RAHASIA

FORMULIR DATA PELAMAR

Wajib diisi dengan huruf cetak
Tanggal :
Pekerjaan yang dilamar :
Penempatan :
IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap / Panggilan : /
No. e - KTP : No. NPWP :
Tempat / Tanggal Lahir : / (dd-mm-yy)
Alamat e - KTP : RT/RW : /
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
Kota : Propinsi :
Alamat Tinggal : RT/RW : /
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
Kota : Propinsi :
Nomor Telepon : 1. 2.
Alamat Email :
Jenis Kelamin : Wanita Pria
Agama : Islam Kristen Katolik Budha Hindu
Status Pernikahan : Menikah Belum Duda/Janda
Tanggal Pernikahan : Menikah (dd-mm-yy)
Tinggi / Berat Badan : (cm) (kg)
Golongan Darah : A B O AB
Tempat Tinggal : Sendiri Orang Tua Kost Kontrak
No.BPJS Kesehatan : No. BPJS Ketenagakerjaan :

Nama yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat (KELUARGA)

Nama Hubungan Alamat Telepon

DATA KELUARGA (Bagi yang sudah menikah)

Pekerjaan &
Keluarga Nama Lengkap L/P Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat & Telepon
Pendidikan

Suami / Istri

Anak ke-1

Anak ke-2

Anak ke-3
DATA KELUARGA
Tgl Lahir /
Keluarga Nama L/P Pendidikan Pekerjaan Alamat & Telepon
Kematian*

Ayah

Ibu

Anak ke-1

Anak ke-2

Anak ke-3

Anak ke-4

Anak ke-5
* Apabila keluarga yg dimaksud sudah meninggal, maka tuliskan tgl kematian sesudah tgl lahir [ (ddmmyy) – (ddmmyy)]

PENDIDIKAN FORMAL (3 Jenjang pendidikan terakhir)

Tahun Nilai IPK / STR
1 2
Tingkat Nama Sekolah Kota Fakultas/ Jurusan L / TL A/TA
Dari Sampai Akhir 3

1) SD; SMP; SMU; D1; D2; D3; S1; S2; S3; Profesi, Lainnya 2) L = Lulus; TL = Tidak Lulus 3) A = Ada STR; TA = Tidak Ada STR
No KTA : Masa berlaku KTA :
Jumlah STR yang tersedia : Masa berlaku STR :

PENDIDIKAN NON FORMAL

Bidang / Jenis Badan/ Lembaga Kota Tahun Lama Kursus Ket

KEMAMPUAN BAHASA ASING

Nama Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis

Diisi dengan : Cukup, Baik, Baik Sekali

PENGALAMAN KERJA (3 Pengalaman kerja, dimulai dari yang terakhir)

1. Nama Perusahaan Jenis Perusahaan Jumlah Karyawan Alamat & Telepon

Periode
Jabatan Terakhir Upah Terakhir Alasan Berhenti / Pindah
Awal Akhir
 2. Nama Perusahaan Jenis Perusahaan Jumlah Karyawan Alamat & Telepon

Periode
Jabatan Terakhir Upah Terakhir Alasan Berhenti / Pindah
Awal Akhir

3. Nama Perusahaan Jenis Perusahaan Jumlah Karyawan Alamat & Telepon

Periode
Jabatan Terakhir Upah Terakhir Alasan Berhenti / Pindah
Awal Akhir

Uraikan tugas & tanggung jawab di pekerjaan dan jabatan Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi
yang terakhir Anda di tempat terakhir Anda bekerja

1 Bagaimana hubungan Anda dengan Atasan Anda terdahulu?

2 Bila Anda menghadapi persoalana pribadi/pekerjaan, dengan siapa Anda berdiskusi?

3 Bila Anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan, apa yang akan Anda lakukan?

TENTANG PERUSAHAAN
1 Dari mana Anda mendapat informasi lowongan pekerjaan di PT. Shape UP Indonesia ?

2 Apa yang Anda ketahui tentang PT. PT. Shape UP Indonesia? Jelaskan.

3 Apakah Anda pernah melamar di PT. Shape UP Indonesia ini sebelumnya? Kapan & sebagai apa?

4 Apa yang mendorong Anda untuk bergabung dengan PT. Shape UP Indonesia?

PEKERJAAN YANG DIMINATI

1 Jenis profesi / pekerjaan / jabatan seperti apa yang Anda cita-citakan?

2 Jenis pekerjaan / jabatan seperti apa yang tidak Anda sukai?

MINAT & AKTIVITAS
1 Apakah rencana pencapaian Anda 3 tahun kedepan?

2 Apakah saat ini Anda sedang kuliah/kursus?

3 Apakah Anda memiliki rencana melanjutkan pendidikan ke jenjang lebih tinggi? Kapan?

4 Apakah Anda memilik rencana untuk menikah? Kapan?

5 Apakah hobby/kegemaran Anda dan bagaimana Anda menggunakan waktu luang Anda?

KONSEP PRIBADI
1 Terhadap hal/dalam situasi apa, Anda paling sulit mengambil keputusan?

2 Sebutkan faktor-faktor yang menjadi kekuatan dan kelemahan Anda (minimal 3)

Kekuatan :
Kelemahan :
LAIN-LAIN
1 Apakah Anda mempunyai teman/saudara yang bekerja di PT. Shape UP Indonesia? Sebutkan nama & posisinya.

2 Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi? Kapan? Jelaskan.

Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologi/psikotes? Kapan, dimana & untuk tujuan apa?

3 Apa yang mendorong Anda meninggalkan pekerjaan/jabatan Anda sekarang?

4 Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat Anda bekerja saat ini?

5 Bersediakah Anda menjalani Ikatan Kerja dengan PT. Shape UP Indonesia??

6 Jika dibutuhkan Perusahaan, bersediakah Anda melakukan pekerjaan lewat dari standar jam kerja?
Ya Tidak Keterangan :
7 Jika dibutuhkan Perusahaan, bersediakah Anda tugas lapangan / perjalanan dinas ke luar kota?
Ya Tidak Keterangan :
8 Bersediakah Anda ditempatkan di salah satu klinik di luar kota?
Ya Tidak Di Kota / Daerah
9 Mohon tuliskan 3 lokasi kerja/klinik dimana Anda bersedia ditempatkan? (Khusus Klinik)

10 Berapakah penghasilan Anda setiap bulan & fasilitas apa saja yang Anda peroleh saat ini?

11 Bila diterima di PT. Shape UP Indonesia, berapa besar gaji dan fasilitas apa saja yang Anda harapkan?

12 Bila diterima di PT. Shape UP Indonesia, kapan Anda dapat mulai bekerja?

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Bilamana ternyata di kemudian hari terdapat ketidakbenaran, Saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
Kota , tanggal

Nama : Ttd :

F/HRD/002/04