DIISI OLEH BAGIAN HR OPERATIONS

Nomor Calon Karyawan

Nomor Induk Karyawan (NIK)

APLIKASI DATA PRIBADI Divisi / Department

Tanggal masuk

DATA DIRI
Nama lengkap: (sesuai KTP) Nama panggilan Jenis kelamin: Agama:
Pria Islam
Tempat & Tgl. Lahir: Usia Wanita Katholik
Gol. darah Status nikah: Kristen
No. KTP Tinggi badan Belum kawin Hindu
No. NPWP Kawin Budha
No. BPJS Tenaga Kerja Berat badan Cerai hidup Lainnya:
No. BPJS Kesehatan Cerai mati
No. Kartu Keluarga Suku bangsa
Alamat tempat tinggal Status tempat tinggal:
Kel. / Desa Kota Milik pribadi
Kecamatan Provinsi Kontrak
Alamat KTP Kost
Kel. / Desa Kota Lainnya:
Kecamatan Provinsi
No. Telepon/HP Email
No. WhatsApp Facebook/Twitter
DATA KELUARGA I (Ayah, Ibu, Saudara sekandung, termasuk diri sendiri)
Hubungan Nama lengkap Tgl. lahir Gol. darah Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Saudara I
Saudara II
Saudara III
Saudara IV
Saudara V
Saudara VI
DATA KELUARGA II (diisi bila sudah menikah)
Hubungan Nama lengkap Tgl. lahir Gol. darah Pendidikan Pekerjaan / Nama Sekolah
Suami / Istri
Anak I
Anak II
Anak III
PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Nama sekolah / Kampus Kota Jurusan Tahun lulus
SD
SMP
SMA / SMK
Diploma / S1
Pasca Sarjana
KETERAMPILAN
Kursus / seminar yang pernah diikuti Sertifikat Skala kemahiran
Keterampilan yang dikuasai
Penyelenggara Tahun Ada Tidak Kurang Cukup Baik
1 Komputer
2 Bahasa Inggris
3
4
AKTIVITAS ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tahun Keterangan
1
2

FR-ICA-HRD-003 | Rev : 01 | Berlaku: 1 Januari 2020

3

FR-ICA-HRD-003 | Rev : 01 | Berlaku: 1 Januari 2020

PENGALAMAN KERJA SEBELUMNYA (diisi mulai dari pekerjaan yang terakhir)
1 Nama perusahaan Jabatan terakhir
Alamat perusahaan
Jenis usaha Masa kerja s/d
Jumlah karyawan Jumlah bawahan
Tugas & tanggung jawab

Alasan keluar
2 Nama perusahaan Jabatan terakhir
Alamat perusahaan
Jenis usaha Masa kerja s/d
Jumlah karyawan Jumlah bawahan
Tugas & tanggung jawab

Alasan keluar
3 Nama perusahaan Jabatan terakhir
Alamat perusahaan
Jenis usaha Masa kerja s/d
Jumlah karyawan Jumlah bawahan
Tugas & tanggung jawab

Alasan keluar
KETERANGAN TAMBAHAN
Posisi yang dilamar: Informasi lowongan dari:
Referensi Karyawan
Mengapa melamar posisi tersebut? Iklan di website Optik Melawai
Iklan di store Optik Melawai
Apakah ada keluarga yang usaha di bidang optikal? Acara Job Fair (Bursa kerja)
Tidak ada Ada, sebutkan: Rekrutmen Sekolah / Kampus
Kegiatan yang dilakukan di waktu luang: Iklan di Internet:
Lainnya:
Penyakit berat yang pernah/sedang diderita: Menggunakan kacamata:
Tidak
Penyakit ringan yang biasa diderita: Ya, ukuran:
Kehamilan: (diisi khusus wanita)
Kapan terakhir melakukan pemeriksaan kesehatan? Tidak sedang hamil
Dalam 6 bulan terakhir Dalam 1 tahun terakhir Tidak pernah Sedang menjalani kehamilan
Nama dokter/klinik yang biasanya menangani:
Kendaraan yang digunakan sehari-hari: No. SIM C
Kendaraan pribadi, sebutkan jenis & no. kendaraannya: No. SIM A
Kendaraan umum No. SIM B I
No. rekening BCA Nama pemilik rekening
REFERENSI (tulis 2 nama yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat)
Nama lengkap Hubungan No. Telp / HP Alamat

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan untuk bekerja di PT. Inti Citra Agung, dan semua keterangan yang saya berikan sehubungan
dengan permohonan kerja tersebut adalah benar. Apabila di kemudian hari terdapat sebagian atau seluruh data keterangan yang tidak benar, maka pihak PT.
Inti Citra Agung berhak untuk melakukan pemutusan hubungan kerja.

DIPERIKSA OLEH BAGIAN RECRUITMENT

Nama lengkap: Tgl: Tgl:

FR-ICA-HRD-003 | Rev : 01 | Berlaku: 1 Januari 2020

Tanggal:

FR-ICA-HRD-003 | Rev : 01 | Berlaku: 1 Januari 2020