Pas foto

FORMULIR PERMOHONAN KERJA

(Tempel
disini)
JOB APPLICATION FORM

Jabatan yang dilamar

:
Position applied PRIBADI & RAHASIA
Tanggal PRIVATE & CONFIDENTIAL
Date :

KETERANGAN-KETERANGAN YANG BERSIFAT PRIBADI

A. PERSONAL PARTICULARS
Nama lengkap
Full name :
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Gender Male Female
Tempat lahir Tanggal lahir Umur
: : :
Date of birth Date Month Year Age Th
Alamat (Sesuai Identitas)
Address (as per ID) :

Alamat domisili
:
Domicile address

Telepon rumah Telepon kantor Telepon selular

: : :
Home telephone no. Office phone no. Mobil phone no.
Alamat e-mail :
Email addres
Jenis identitas KTP SIM Paspor Lain-lain
Type of identity  Identity Card  Driving  Passport  Others
license
No. Identitas No. NPWP
Identity no. : NPWP no. :
Status perkawinan Lajang Menikah Cerai Lain-lain
Marital status :  Single  Married  Divorced  Others
Agama Islam Katolik Kristen Hindu Budha Lain-lain
Religion :  Moslem  Catholic  Christian  Hindu  Budhist  Others
Suku bangsa Warganegara
Race : Nationality :
Berat Tinggi
Weight : Height :
Deskripsi tentang anda (description about you)

01.05.2014 006.F.HR.REVISI-0
 DATA KELUARGA
B. FAMILY DATA
Daftar Anggota Keluarga Termasuk Anda (List of Family Member Including You)
Nama Lengkap Jenis kelamin Tanggal lahir Pekerjaan
Full Name Gender Date of birth Occupation
Ayah
Father
Ibu
Mother
Saudara Kandung 1
Siblings
2

Daftar keluarga inti (list of main family)

(Diisi apabila sudah menikah/filled if already married)
Nama Jenis kelamin Tanggal lahir Pekerjaan
Name Gender Date of birth Occupation
Suami / Istri
Spouse
Anak 1
1st Child
Anak 2
2nd Child
Anak 3
3rd Child

PENDIDIKAN
C. EDUCATION
PENDIDIKAN FORMAL (Awali dengan kelulusan tertinggi)
FORMAL EDUCATION (Start with highest qualification)
Tahun
Kelulusan Universitas/Sekolah Jurusan IPK Year
No. Qualification University/School Major GPA Masuk Lulus
Entry Graduate

PENDIDIKAN INFORMAL (INFORMAL EDUCATION)

Tahun Dibiayai
Nama Kursus / Training Jenis Kursus Ijazah Year Oleh
No. Course Name / Training Type of Courses Certificate Dari Sampai Sponsored
From Until By
 RIWAYAT PEKERJAAN
D. EMPLOYMENT HISTORY
(Awali dengan pekerjaan sekarang/start with present employer)
Lama bekerja
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Year of service Sebab berhenti
No. Employer’s Name & Address Position Dari (bln/th) Hingga (bln/th) Reason for leaving
From (mm/yy) To (mm/yy)

KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESIONAL

E. PROFESSIONAL MEMBERSHIP
Kemasyarakatan Jabatan yang disandang
No. Employer’s Name & Address Position held

KETERAMPILAN TAMBAHAN
F. ADDITIONAL SKILL
Pengetahuan komputer
Computer knowledge :
Kemahiran Menyetir
Driving skills
:
Jenis lisensi :  SIM A SIM C Lain-lain
Type of license Car license
 Motor car license
 Others
Kendaraan yang dimiliki :  Mobil Motor Lain-lain
Vehicle owned Car
 Motor car
 Others
Keterampilan lain-lain
Other skills
:

KEMAMPUAN BERBAHASA
G. LANGUAGE ABILITY
Lisan Tulisan Baca
No. Bahasa Speak Write Read
Language Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Fluent Fair Slight Fluent Fair Slight Fluent Fair Slight
 KEGIATAN-KEGIATAN LAIN
H. EXTRA ACTIVITIES
Olah raga
Sports :
Hobi
Hobbie
:
Kegemaran lain
Other interest
:

PENGHASILAN
I. REMUNERATION

Gaji pokok sekarang : Tunjangan lain-lain :

Current basic salary Other allowances

Fasilitas yang disediakan

:
Benefits/Facilities provided
Segera

Immediately Available
Ketersediaan/Kesiapan Bergabung Setelah tanggal
Availability :  after
Date Month Year
 Bulan pemberitahuan
Month(s) Notice
Ya Tidak
Gaji yang diminta : Dapat dirundingkan  
Expected salary Negotiable
Yes No

Fasilitas yang diminta :

Expected benefit

DOKUMEN PENDUKUNG
J. SUPPORTING DOCUMENTS
(Dokumen pedukung seperti Paspor, Sertifikat, dsb. Supporting documents eg. Passport, Certificate, etc.)
Jenis dokumen Nomor dokumen Tanggal kadaluwarsa Catatan
No. Type of document Document number Date of expiry Notes
 KETERANGAN LAIN
K. OTHER INFORMATION
Pernahkah anda bekerja dengan Perusahaan ini sebelumnya? Ya Tidak
 
Were you previously employed by this Company? Yes No
Jika Ya, Sebutkan Nama Jabatan, tanggal/Lamanya bekerja dan sebab berhenti.
If Yes, state position held, date/duration of service and reason for leaving

Pernahkah anda diberhentikan dari jabatan apapun sebelumnya, disebabkan kesalahan sendiri? Jika ya, harap
dijelaskan.
Have you ever been discharged from any previous employment due to misconduct? If yes, please state.

Pernahkah anda ditangkap atas dakwaan melanggar undang-undang atau karena melakukan kejahatan? Jika ya,
sebutkan jenis kesalahan dan tanggal.
Have you ever been arrested for violation of any law / conviction of any crime? If yes, state nature of violation
and date.

Apakah anda terikat ikatan dinas dengan pihak lain? Jika ya, harap dijelaskan.
Are you serving any bond with anybody? If yes, please state.

Pernahkah anda mengidap suatu penyakit tertentu atau kecelakaan? Jika ya, harap dijelaskan.
Have you had any illness or injury? If yes, please state.

Maukah anda melakukan pekerjaan lebih dari jam kerja atau kerja shift terutama
 Ya Tidak
pada waktu malam apabila diperlukan? 
Would you be willing to perform overtime or shift duties should the need arises, especially the night shift? Yes No

Apakah anda mempunyai keluarga / kerabat* yang bekerja di Perusahaan ini? Jika ya, tuliskan nama, jabatan
dan hubungan.
Do you have any family / relative working in this Company? If yes, please state name, position and relationship.

KETERANGAN :
*) Keluarga adalah Ayah, Ibu dan Kakak / Adik atau garis lurus keturunan.
Kerabat adalah Mertua, Paman, Bibi, Keponakan, dan Sepupu atau bukan satu garis lurus keturunan

Apakah anda mempunyai teman yang bekerja di Perusahaan ini? Jika ya, tuliskan nama, jabatan dan hubungan.
Do you have any friend(s) working in this Company? If yes, please state name, department and relationship.

Apakah anda bersedia bekerja di perusahaan alkohol? Apakah pasangan/pihak keluarga sudah setuju anda
bekerja di perusahaan alkohol?
Are you willing to work at alcohol company? Have your spouse / family agreed that you work at alcohol company?
Apakah anda bersedia untuk bekerja sampai hari Sabtu?
Are you willing to work until Saturday ?

Apakah anda sudah mempunyai BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan?

Do you have BPJS Kesehatan and BPJS Ketenagakerjaan?

Apakah anda sudah mempunyai SKCK yang aktif?

Do you have an active SKCK letter?

**Khusus Posisi yang ada dalam tabel saja yang perlu menitipkan ijazah asli pendidikan terakhir.
** For these positions below, you have to entrust your education certificate.

Tim Sales (Sales Force) Delivery Driver/ Driver Gudang Kasir (Cashier)
Kepala Delivery (Delivery Leader) / Admin Penagihan Hutang (Account Controller
Kepala Gudang (Warehouse Leader) Receivable)
Helper Delivery / Helper Gudang Admin Verifikasi (Verification Admin) Collector / Kurir (Messenger)

Apakah anda bersedia untuk menitipkan ijazah asli anda sebagai jaminan selama bekerja dengan Dima Group?
Will you entrust your education certificate to Dima Group?

RUJUKAN
L. REFERENCE
Nama Nama
: :
Name Name
Jabatan Jabatan
Designation
: Designation
:
Alamat Alamat
Address
: Address
:

No. Telepon No. Telepon

Phone no.
: Phone no. :
E-mail E-mail
E-mail
: E-mail :

PERNYATAAN
M. STATEMENT DECLARE
Saya mengakui bahwa:
 Saya tidak pernah melakukan kejahatan atau didakwa korupsi di Negara manapun.
 Semua butir dan pernyataan yang tertera dalam formulir ini dan dokumen yang
dilampirkan keseluruhannya adalah benar.
 Saya tidak, dengan sengaja menyembunyikan pernyataan apapun.
Saya mengerti apabila ada pernyataan saya yang tidak benar, saya bersedia bertanggung jawab dan dianggap
gugur/diberhentikan seketika.

I hereby declare that:

 I have not been convicted of criminal offence or been declared bankrupt in any country.
 The particulars in this application form and document attached hereto are true in every respect.
 I have not willfully suppressed any material fact.
I understand if any particulars supplied by me in this form are proved untrue, I am liable to be summarily dismissed.

Tandatangan pemohon Tanggal

Applicant’s signature : Date :