FR-SDM-14A.Rev.

01 Tanggal: 22 April 2017

FORMULIR LAMARAN KERJA

JOB APPLICATION FORM

SELURUH INFORMASI DI BAWAH INI DIISI DENGAN TULISAN TANGAN DAN HURUF CETAK
ALL INFORMATION BELOW IS FILLED WITH HANDWRITING AND LETTERS OF PRINT
: Foto Terbaru & Berwarna
PEKERJAAN YANG DILAMAR
Position applied (Latar Belakang Merah)
Ukuran 3 x 4
TITLE : Tn. Ny. Nn.
Mr Mrs. Miss
:
NAMA LENGKAP Recent Photo & Colour
Full Name (Background Red)
NAMA PANGGILAN : Size 3 x 4
Nick Name
NAMA TIONGHOA :
Chinese Name
IDENTITAS PRIBADI / PERSONAL DATA

ALAMAT SESUAI KTP ALAMAT TINGGAL SAAT INI

: :
Address same with ID Card Current Address

KOTA & KODE POS KOTA & KODE POS

: :
City & Zip Code City & Zip Code
TELEPON RUMAH / KANTOR / HP
:
Phone / Office / Handphone Number R/Home : ______ - ______________ K/O :______ - ______________ HP: ________________________
ALAMAT EMAIL
:
Email Address
TEMPAT & TANGGAL LAHIR [ tgl - bln - tahun ]
:
Place & Date of Birth / [ dd- mm - yyyy ]
NO. KTP NO. NPWP
: :
ID Card Number NPWP Number
BERLAKU SAMPAI [ tgl - bln - tahun ]
:
Expired Date [ dd- mm - yyyy ]
SIM MOBIL MOTOR BUS
:
License Car MOTORCYLE Bus
NO. PASPORT BERLAKU SAMPAI [ tgl - bln - tahun ]
: :
Passport Number Expired Date [ dd- mm - yyyy ]
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
:
Gender Male Female
TINGGI BADAN BERAT BADAN
: :
Height CM Weight KG
SUKU KEBANGSAAN
: :
Ethnic Nationality

AGAMA ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA KONGHUCU LAINNYA ....

:
Religion Moslem Christian Catholic Hindu Buddha Konghucu Others ....

GOLONGAN DARAH
: A B AB O
Blood Type

STATUS PERNIKAHAN MENIKAH BELUM MENIKAH CERAI DUDA / JANDA Widower

:
Marital Status Married Single Divorced / Widow
TANGGAL PERNIKAHAN [ tgl - bln - tahun ] JUMLAH ANAK ORANG
: :
Date Of Marriage _______________ [ dd- mm - yyyy ] Number Of Children Person

RUMAH TEMPAT TINGGAL SENDIRI ORANG TUA KONTRAK KOS LAINNYA ....
:
Residence Status Owner Parents Contract Kost Others ....

INFORMASI YANG WAJIB DIISI UNTUK KEPENTINGAN KEADAAN DARURAT / EMERGENCY CONTACTS
1. NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI
(ANGGOTA KELUARGA INTI) :
Contact Name (core family mambers)

HUBUNGAN AYAH IBU SUAMI ISTRI

:
Relationship Father Mother Husband Wife

ANAK SAUDARA LAKI-LAKI SAUDARA PEREMPUAN

Child Brother Sister
ALAMAT
:
Address
KOTA & KODE POS
:
City & Zip Code
TELEPON EMERGENSI
:
Emergency Number R/Home : ______ - ______________ K/O :______ - ______________ HP: ________________________

2. NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI

(BERBEDA TEMPAT TINGGAL) :
Contact Name (living in different house)

HUBUNGAN AYAH IBU SUAMI ISTRI

:
Relationship Father Mother Husband Wife
ANAK SAUDARA LAKI-LAKI SAUDARA PEREMPUAN TEMAN
Child Brother Sister Friend
ALAMAT
:
Address
KOTA & KODE POS
:
City & Zip Code
TELEPON EMERGENSI
:
Number Emergency R/Home : ______ - ______________ K/O :______ - ______________ HP: ________________________

Keterangan : Note : halaman 1 dari 4 / page 1 of 4

Berikan tanda cek ( √ ) pada kolom-kolom pilihan Put a check (√) on the selected columns
 FR-SDM-14A.Rev.01 Tanggal: 22 April 2017

DATA KELUARGA (TERMASUK DIRI SAUDARA SENDIRI) / Family Members (Including yourself )

TELEPON [ R/K/HP ]
HUBUNGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT & TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
Home Number / Office Number /
Family Relantionship Name M/F Place & Date of Birth Education Occupation
Handphone
ISTRI / SUAMI Wife / Husband

ANAK 1 / Child 1

ANAK 2 / Child 2

ANAK 3 / Child 3

ANAK 4 / Child 4

ANAK 5 / Child 5

AYAH / Father

IBU / Mother

SAUDARA 1 / Siblings 1

SAUDARA 2 / Siblings 2

SAUDARA 3 / Siblings 3

SAUDARA 4 / Siblings 4

SAUDARA 5 / Siblings 5

SAUDARA 6 / Siblings 6

SAUDARA 7 / Siblings 7

SAUDARA 8 / Siblings 8

PENDIDIKAN FORMAL DAN INFORMAL / Formal and Non Formal Education Background

PENDIDIKAN FORMAL NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN TAHUN / Year KETERANGAN

Formal Education Background Name of the school or intitution City Major DARI / From SAMPAI / Until Remarks
SMP / Junior Secondary School
SMA / Senior Secondary School

D1 / Diploma 1
D2 / Diploma 2

D3 / Diploma 3 IPK / GPA :

S1 / Bachelor IPK / GPA :

S2 / Master IPK / GPA :

PERIODE / Period
KURSUS / TRAINING PENYELENGGARA KOTA Dari ................. Sampai........ SERTIFIKAT / TIDAK
Courses / Training Institution City From ............... Until .......... Certified / Non Certified

KEMAMPUAN BAHASA ASING (DIISI DENGAN NILAI 1-10) / Foreign Language (Fill with score 1-10)

BAHASA / Language MENDENGAR / Listening MEMBACA / Reading BERBICARA / Speaking MENULIS / Writing
INGGRIS / English
TIONGHOA / Chinese
JEPANG / Japan
LAINNYA... / Others...

KEGIATAN SOSIAL / Social Activity

ORGANISASI / Organization KEGIATAN / Activity JABATAN / Position PERIODE / Period

HOBI DAN KEGIATAN DI WAKTU LUANG / Hobbies and Leisure Activity

HOBI / Hobbies

Keterangan : Note : halaman 2 dari 4 / page 2 of 4

Berikan tanda cek ( √ ) pada kolom-kolom pilihan Put a check (√) on the selected columns
 FR-SDM-14A.Rev.01 Tanggal: 22 April 2017

RIWAYAT MEDIS / Medical History Record

PERTANYAAN / Questions YA / Yes TIDAK / No PENJELASAN / Explanation

APAKAH ANDA PERNAH MENDERITA SAKIT KERAS/KRONIS/KECELAKAAN BERAT/OPERASI? BILA YA, SEBUTKAN DAN
JELASKAN AKIBAT DARI HAL TERSEBUT!
HAVE YOU EVER HAD HAZARDS / CHRONIC / SCARY ACCIDENT / OPERATIONS? IF YES, SPECIFY AND EXPLAIN BELOW FROM THESE
THINGS!
APAKAH ANDA MEMPUNYAI KEBIASAAN MEMINUM MINUMAN BERALKOHOL? BILA YA, JELASKAN TINGKAT
KESERINGAN ANDA MINUM ALKOHOL DALAM DURASI 1 BULAN!
DO YOU HAVE DRINKING HABIT? IF YES, HOW OFTEN DO YOU DRINK IN A MONTH!

APAKAH ANDA MEROKOK? BERAPA BUNGKUS /HARI?

DO YOU SMOKE? HOW MANY PACKS A DAY?
APAKAH ANDA (PEREMPUAN YANG SUDAH BERKELUARGA) SEDANG DALAM PROSES PROGRAM MEMILIKI ANAK?
ARE YOU (MARRIED WOMAN) IN A PROGRAM OF HAVING CHILDREN?
APAKAH ANDA MEMILIKI TATO? BILA YA, DIBAGIAN MANA?
DO YOU HAVE A VISIBLE TATTOO?
RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DENGAN PEKERJAAN SEKARANG) / Working Experiences (Start from present WORKS)
1
NAMA SEKOLAH / LEMBAGA / PERUSAHAAN No. Telpon
:
Name of the school/ intitution / company No. Telephone :
JABATAN TERAKHIR PERIODE [ tgl - bln - tahun ] SAMPAI : [ tgl - bln - tahun ]
: :
Last Position Period [ dd- mm - yyyy ] Until [ dd- mm - yyyy ]
ATASAN JABATAN No. Telpon
: :
Supervisor Position No. Telephone
ALASAN PENGUNDURAN DIRI
:
Reason for Resigning
GAJI TERAKHIR
:
Last Salary [ Nett/ Gross ]

2
NAMA SEKOLAH / LEMBAGA / PERUSAHAAN No. Telpon
Name of the school/ intitution / company :
No. Telephone :
JABATAN TERAKHIR PERIODE [ tgl - bln - tahun ] SAMPAI : [ tgl - bln - tahun ]
: :
Last Position Period [ dd- mm - yyyy ] Until [ dd- mm - yyyy ]
ATASAN JABATAN No. Telpon
: :
Supervisor Position No. Telephone
ALASAN PENGUNDURAN DIRI
:
Reason for Resigning
GAJI TERAKHIR
:
Last Salary [ Nett/ Gross ]

3
NAMA SEKOLAH / LEMBAGA / PERUSAHAAN No. Telpon
Name of the school/ intitution / company :
No. Telephone :
JABATAN TERAKHIR PERIODE [ tgl - bln - tahun ] SAMPAI : [ tgl - bln - tahun ]
: :
Last Position Period [ dd- mm - yyyy ] Until [ dd- mm - yyyy ]
ATASAN JABATAN No. Telpon
: :
Supervisor Position No. Telephone
ALASAN PENGUNDURAN DIRI
:
Reason for Resigning
GAJI TERAKHIR
:
Last Salary [ Nett/ Gross ]

NAMA SEKOLAH / LEMBAGA / PERUSAHAAN No. Telpon

:
Name of the school/ intitution / company No. Telephone :
JABATAN TERAKHIR PERIODE [ tgl - bln - tahun ] SAMPAI : [ tgl - bln - tahun ]
: :
Last Position Period [ dd- mm - yyyy ] Until [ dd- mm - yyyy ]
ATASAN JABATAN No. Telpon
:
Supervisor Position No. Telephone :
ALASAN PENGUNDURAN DIRI
:
Reason for Resigning
GAJI TERAKHIR
:
Last Salary [ Nett/ Gross ]
REFERENSI PROFESIONAL (HARUS DIISI) / Professional References (Must be filled)

NAMA PERUSAHAAN Nomer Telpon JABATAN HUBUNGAN

Name Company Contact Number Position Relationship

URAIKAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR / Latest Position Job Description

Keterangan : Note : halaman 3 dari 4 / page 3 of 4

Berikan tanda cek ( √ ) pada kolom jawaban Ya / Tidak Put a check (√) for Yes / No on the provided space