FORMULIR

FORMULIR DATA ANGGOTA

TAHUN
2020
PENDAFTARAN PEMUTAKHIRAN
TARAN
Perhatian : Sebelum mengisi baca terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian – Isi dengan hurup cetak dan tinta hitam – dan beri tanda (v) pada kotak yang tersedia
DIISI OLEH ANGGOTA DIISI OLEH DPP/DPC
NIA : STATUS 1 Anggota 2 Pengurus
KOTA : PENGURUS 1 DPP 2 DPD 3 DPC
NAMA LENGKAP : KODE DPC :
NAMA :
PANGGILAN
JENIS KELAMIN : L P
TEMPAT/TGL
LAHIR
:
- -
RUMAH
ALAMAT :
KODE POS
: HP :
TELEPON : FAX :
: EMAIL :
KANTOR

NAMA & ALAMAT :

KODE POS
: HP :
TELEPON : FAX :
: EMAIL :
WEBSITE :
PENDIDIKAN
S1 : TAHUN -
S2 : TAHUN -
S3 : TAHUN -

NO SKPT/SK MENKEH :
TGL PENGANGKATAN : - - Diisi Tanggal, Bulan dan Tahun pengangkatan sebagai Advocat
TGL PENGAMBILAN SUMPAH : - - Diisi Tanggal, Bulan dan Tahun pengambilan sumpah sebagai Advocat

KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) : ASLI FOTOCOPY

IJAZAH PENDIDIKAN TINGGI HUKUM
ASLI FOTOCOPY DN LN
ASLI FOTOCOPY DN LN
ASLI FOTOCOPY DN LN
SURAT KEPUTUSAN
ASLI FOTOCOPY
ASLI FOTOCOPY
PASFOTO (3X4) 6 LEMBAR
Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan :
- Segala informasi yang tertulis dalam formulir ini serta segala dokumen pendukung yang disampaikan sehubungan dengan
data anggota AAI ini adalah benar dan diperoleh sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
- Tunduk dan patuh pada Kode Etik Advokat Indonesia, Anggaran Dasar AAI, dan semua peraturan AAI baik yang telah ada
. maupun yang akan ada di kemudian hari. Foto (3 X 4)
Oleh karena itu, apabila di kemudian hari diketahui ada ketidak benaran atau informasi dan dokumen yang saya sampaikan, AAI
dapat melakukan tindakan yang diperlukan untuk penyelesaiannya

/ - -
Hormat Saya.

NAMA : ………………………………………………………………………………