KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS KHAIRUN
PENDIDIKAN PROFESI GURU
Jl. Bandara Sultan Babullah Kota Ternate Utara, Kotak Pos 53 Ternate 97728 Telepon : 0921-3110905 Faksimili 09
Laman :

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA LENGKAP :
(Isikan Nama Tanpa Gelar)

NO UKG :
(Isikan Nomor UKG 12 Angka)

NO IDENTITAS (KTP) :
NPM PPG / NIM PPG :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
TEMPAT LAHIR :
(Isikan Sesuai Dengan Yang Tertera Pada Ijazah Terakhir)

TANGGAL LAHIR :
(Isikan Sesuai Dengan Yang Tertera Pada Ijazah Terakhir)

ALAMAT ASAL JALAN :

RT :
RW :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
KODE POS :
NOMOR TELP :
NOMOR HP / WA :
ALAMAT EMAIL AKTIF :
AYAH :
IBU :
PROGRAM STUDI PPG :
ASAL PERGURUAN TINGGI PPG : UNIVERSITAS KHAIRUN
ASAL PERGURUAN TINGGI S1 :
ASAL PERGURUAN TINGGI S2 :
(Jika Ada)

UP UKMPPG PERIODE KE : Tiga / Empat / Lima

(Cukup Ketik Periode Yang tertera diformulir Pendaftaran UP Bapak/Ibu)

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHANYA BAHWA DATA YANG TERTERA ADALAH

DATA YANG SEBENARNYA.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN

APABILA TERJADI KESALAHAN SAYA TIDAK AKAN MENGGUGAT/MENUNTUT UNTUK
DIPERBAIKI SERTIFIKAT PENDIDIK MAUPUN LAINNYA, NAMUN HANYA DIBERIKAN
SURAT KETERANGAN KESALAHAN.

..................., …………………….20
YANG MENYATAKAN,

Tempel
Materai 6000

disini

NAMA LENGKAP
(SESUAI IJAZAH)

CATATAN :

1) Surat Pernyataan Kebenaran Data ini Diketik Dengan Huruf Kapital

(Terkecuali Email Silakan Disesuaikan).
2) Lampirkan Scan Foto Copy Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir 1 Lembar
3) Point 1 dan 2 digabungkan dalam satu file PDF
4) File Foto Dengan Jas Formal Warna Gelap/Hitam., Latar Merah, Laki-Laki
Berdasi, Dan Foto Dikirim dalam bentuk File JPEG.
5) Kirim Ulang Ke Email (unitppguniversitaskhairun@gmail.com) Paling Lambat
Tanggal 20 Januari 2021