KOP

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat /Golongan :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat /Golongan :
Jabatan :
Alamat :

Yang tersebut namanya diatas adalah Pengelola Program P2TBC. sehingga

bilamana klaim pengepakan spesimen suspek TBC yang dibayarkan oleh GF ATM
Komponen TB maka dapat ditransfer ke :

Bank :
Nama :
No. Rekening :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan :
Pada tanggal : 29 Desember 2021