FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAAN MITRAGUNA BERKAH

Mohon diisi lengkap, dengan menggunakan huruf cetak dan melampirkan data-data yang dibutuhkan

JENIS PEMBIAYAAN: □ BARU □ TOP-UP □ TAKE OVER □ TAKE OVER + TOP UP

LIMIT PEMBIAYAAN: TANGGAL: [diisi unit kerja]

JANGKA WAKTU: CABANG: [diisi unit kerja]

TUJUAN PEMBIAYAAN: NAMA SALES/MARKETING: [diisi unit kerja]

DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP (sesuai ktp):

NO. KTP: PENDIDIKAN TERAKHIR: □ SD □ SMP □ SMA □ D3 □ S 1 □ S2 □ S3 □ LAINNYA………...

ALAMAT SESUAI KTP: □ YA □ TIDAK STATUS PERKAWINAN: □ LAJANG □ MENIKAH □ CERAI
ALAMAT RUMAH TINGGAL [Isi Jika Berbeda dengan KTP] NAMA GADIS IBU KANDUNG:

JL. STATUS RUMAH: □ PRIBADI/PASANGAN □ KELUARGA □ SEWA

RT/RW: RUMAH SEDANG DIJAMINKAN: □ YA □ TIDAK
KEL/DESA: LAMA DITEMPATI: ………………TAHUN ……………..BULAN

KEC: KODE POS:

No TELP HP: EMAIL:

ALAMAT PENAGIHAN: □ KTP □ RUMAH TINGGAL □ KANTOR

DATA PASANGAN

NAMA PASANGAN (sesuai ktp): AGAMA:

NAMA KTP: □ ISLAM □ KATHOLIK □ PROTESTAN □ HINDU □ BUDHA □ LAINNYA………………

NO TELP: HP: TEMPAT & TANGGAL LAHIR:

DATA KELUARGA DEKAT (yang tidak serumah)

NAMA LENGKAP (sesuai ktp): JENIS KELAMIN: □ LAKI-LAKI □ PEREMPUAN

HUBUNGAN DENGAN NASABAH: (adik, kakak, orang tua, dsb)

ALAMAT RT/RW: KEL/DESA: KEC: KODE POS:

NO. TLP: HP:

DATA PEKERJAAN DATA PENGHASILAN DAN PEMBIAYAAN

PEKERJAAN: PENGHASILAN

JABATAN: GAJI POKOK/INDUK: Rp. PAYROLL DI BSM: □ YA □ TIDAK

MULAI BEKERJA SEJAK: TUNJANGAN: Rp. PAYROLL DI BSM: □ YA □ TIDAK
TEMPAT KERJA: JASA PELAYANAN/MEDIS: Rp. [diisi untuk nasabah dokter] PAYROLL DI BSM: □ YA □ TIDAK
BIDANG USAHA: PENGHASILAN LAIN: Rp.

ALAMAT TEMPAT KERJA: BIAYA HIDUP: Rp.

JUMLAH TANGGUNGAN: …………… ORANG

KAB/KOTA: KODE POS: KEWAJIBAN PIHAK KE TIGA

NO. TLP: FAX: NAMA BANK (1): ANGSURAN /BULAN

NAMA ATASAN: NAMA BANK (2) ANGSURAN /BULAN

NO. TLP ATASAN: TALANGAN BIAYA-BIAYA:

□ ASURANSI □ PINALTI/DENDA BANK ASAL

PILIHAN ASURANSI: □ AL AMIN □ JAMKRINDO SYARIAH □ ASKRINDO SYARIAH □ ASKRIDA SYARIAH □ JASINDO SYARIAH □ TAKAFUL KELUARGA □ LAINNYA: ………………………
Saya setuju memilih dan melakukan permohonan asuransi atau penjaminan dalam keadaan sehat dan tidak dalam kondisi rawat inap □

Dengan menandatangani fomulir ini saya menyatakan bahwa: 3. Selanjutnya jika permohonan pembiayaan telah disetujui dan dilakukan

1. Saya mengajukan permohonan pembiayaan dari PT Bank Syariah Indonesia Tbk. penandatanganan akad pembiayaan antara saya dan bank maka agar dilakukan

2. Semua data dan informasi dalam permohonan ini adalah benar, serta memberi kuasa kepada Bank untuk pencairan pembiayaan ke rekening saya yang tercantum pada akad pembiayaan

memperoleh referensi dari sumber manapun dengan cara yang dianggap layak oleh Bank.

__________, ___________________

Pemohon

nama pemohon
(______________________________)
 ANTI MONEY LAUNDRING (AML) & KNOW YOUR CUSTOMER PRINCIPLES
PERNYATAAN, PERSETUJUAN DAN KUASA NASABAH
(KYC) CHECKLIST CALON NASABAH (diisi oleh Petugas Bank)
Beberapa pertanyaan dibawah ini sehubungan dengan dukungan kita bersama untuk Dengan ini saya menyatakandan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
menegakkan komitmen Anti Pencucian Uang (Anti Money Laundring) sejalan dengan ketaatan 1. Semua data dan informasi yang saya sampaikan kepada pihak Bank dalam formulir aplikasi ini
kita terhadap UU RI No.8 Tahun 2010 tentang Pencegahan Pemberantasan Tindak Pidana beserta dokumen pembiayaan adalah benar. Apabila terdapat data dan informasi yang tidak
Pencucian Uangdan PBI 14/27/PBI/2012 tentang Penerapan Program Anti Pencucian dan benar maka segala akibat yang timbul sehubungan dengan fasilitas pembiayaan yang
Pecegahan Pendanaan Terorisme Bagi Bank Umum diberikan oleh Bank, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya
1. Apakah calon nasabah dari perusahaan (termasuk group) pernah memperoleh fasilitas 2. Fasilitaspembiayaan ini akan saya gunakan untuk keperluan konsumtif dan sesuai dengan
pembiayaan dari PT Bank Syariah Indonesia Tbk.? prinsip syariah
□ Ya, Sebutkan ______________________ 3. Apabila terdapat keraguan mengenai data dan informasi yang saya sampaikan, saya bersedia
□ Tidak untuk dilakukan pengecekan atas kebenaran data dan informasi yang saya sampaikan kepada
2. Apakah calon nasabah pernah/sedang memperoleh pembiayaan di Bank lain? pihak Bank
□ Ya, Sebutkan ______________________ 4. Bank memiliki hak dan kewenangan untuk menolak atau menyetujui seluruh atau sebagian
□ Tidak dari jumlah yang dimohonkan dalam formulir permohonan pembiayaan ini atas pertimbangan
3. Apakah calon nasabah telah menyerahkan SSP dan SPT tahun terakhir? dari pihak Bank
□ Ya, Sebutkan ______________________ 5. Tindakan Bank untuk mencairkan dana fasilitas pembiayaan dengan cara pengkreditan dana
□ Tidak pencairan kerekening tabungan atas nama saya merupakan bukti tanda terima fasilitas
4. Apakah calon nasabah merupakan Partisipan (pendukung aktif) partai politik tertentu pembiayaan dari Bank kepada saya yang mengikat kedua belahpihak
(Politically Exposed Person/PEP) atau memiliki hubungan kekerabatan/bisnis dengan 6. Sehubungan dengan persetujuan pembiayaan saya bersedia untuk:
PEP/Pejabat Negara (Pusat/Daerah)/WNA? a. Menyalurkan pembayaran gaji (payroll) melalui Bank Syariah Indonesia Tbk. sampai
□ Ya, Sebutkan ______________________ dengan seluruh kewajiban pembiayaan dinyatakan lunas oleh Bank.*berlaku khusus
□ Tidak nasabah payroll.
5. Apakah calon nasabah sedang menghadapi kasus hukum di pengadilan/ ditetapkan sebagai b. Melunasi kewajiban pembiayaan Bank apabila mengundurkan diri dari tempat kerja
tersangka /terdakwa atau memiliki hubungan kekerabatan/bisnis dengan Saya/pensiun/pensiundini/PHK.
tersangka/terdakwa kasus pidana? c. Melunasi kewajiban pembiayaan apabila memindahkan pembayaran gaji dari Bank kepada
□ Ya, Sebutkan ______________________ Bank lain atau mutasi/rotasi pekerjaan yang menyebabkan payroll berpindah.
□ Tidak d. Memberikan kuasa pada Bank untuk melakukan pendebetan rekening saya
6. Apakah calon nasabah memiliki pekerjaan high risk job? nomor…………… dan/atau rekening lain milik saya yang ada pada Bank untuk digunakan
□ Ya, Sebutkan ______________________ sebagai pembayaran angsuran kewajiban/biaya-biaya yang timbul sesuai dengan akad
□ Tidak pembiayaan.
7. Apakah calon nasabah menjadi pihak terkait dari nasabah/pejabat di 7. Bila terjadi terputus hubungan kerja oleh sebab apapun selain meninggal dunia, saya bersedia
Bank Syariah Indonesia Tbk.? untuk memberikan seluruh hak yang akan saya terima terlebih dahulu kepada pihak Bank
□ Ya, Sebutkan ______________________ tidak terbatas pada Tunjangan Hari Tua (THT), dana pensiun, gaji terakhir, pesangon, dana
□ Tidak koperasi, BPJS, kompensasi dan sumber dana lain untuk pelunasan pembiayaan saya di Bank.
8. Apakah telah dilakukan peninjauan ke alamat domisili calon nasabah? 8. Bersedia melakukan pembayaran atas biaya-biaya yang ditalangi Bank bersama dengan
□ Ya, Sebutkan ______________________ angsuran selama masa pembiayaan dan wajib melunasi sisa talangan biaya-biaya dan
□ Tidak kewajiban lainnya mengacu kepada ketentuan yang berlaku jika melakukan pelunasan
9. Apakah telah dilakukanpeninjauan ketempat kerja calon nasabah? pembiayaan sebelum jatuh tempo pembiayaan.
□ Ya, Sebutkan 9. Bersedia melakukan pembayaran pembelian barang/jasa ke supplier dengan dana sendiri saat
□ Tidak periode pindah payroll sebesar dana pencairan yang diblokir dan memberi kuasa bank untuk
PERJANJIAN INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN mendebet angsuran dari dana pencairan yang diblokir.
TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN 10. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai syarat dan ketentuan produk
pembiayaan BSI Pra Pensiun yang mencakup manfaat, risiko dan biaya-biaya terkait
pembiayaan yang ditanggung oleh calon nasabah sesuai ketentuan Bank dan saya telah
memahami sepenuhnya mengenai syarat dan ketentuan dalam produk pembiayaan ini.
PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM 11. Segala kuasa yang diberikan sehubungan dengan surat ini berlaku sejak tanggal diterimanya
surat ini oleh Bank dan tidak akan berakhir oleh karena sebab apapun juga termasuk
YAYASAN/ sebab-sebab berakhirnya kuasa yang dimaksud dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN CPNS/PNS LEMBAGA BUMN/BUMD
AMAL Undang-Undang Hukum Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok
NEGARA SWASTA
USAHA berikut margin dan denda tunggakan atas pembiayaan yang saya terima dinyatakan lunas oleh
Copy KTP Nasabah & KTP PT Bank Syariah Indonesia Tbk..
Pasangan/Kartu Keluarga

Copy SK CPNS, COPY SK PNS dan Nasabah,

COPY SK Pengangkatan Terakhir
Materai
SK Pengangkatan atau Surat
10000
Keterangan Bekerja

Copy NPWP Nama Nasabah:

Copy Amprah Gaji, Slip Gaji dan/atau Tanggal:
Tunjangan
Copy Rekening Koran/Buku Tabungan PERNYATAAN DAN REKOMENDASI ATASAN ATAU BENDAHARA
Dokumen lainnya sesuai Dengan ini saya:
ketentuan Bank
Nama:
Ketentuan: Jabatan:
1. Asuransi Jiwa dan/atau asuransi/penjaminan pembiayaan dengan menggunakan Banker’s Clause. (Kepala Institusi/Pimpinan/Bendahara/Pejabat setingkat manager di bagian
2. Pembayaran angsuran pembiayaan dilakukan dengan cara pendebetan rekening tabungan atas nama
kepegawaian/keuangan)
nasabah yang ada di Bank atau pemotongan gaji melalui Bendahara/bagian kepegawaian tempat
nasabah bekerja (berdasarkan kerjasama Bank dengan tempat kerja nasabah)
3. Angsuran pertama dibayarkan maksimal satu bulan sejak pencairan pembiayaan. Angsuran Dengan ini menyatakan:
selanjutnya dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulannya sesuai dengan akad pembiayaan 1. Pemohon adalah benar pegawai dan masih (aktif / tidak)* bekerja di lingkungan instansi/
4. Dilakukan pemblokiran minimal 1x angsuran sampai dengan pembiayaan dinyatakan lunas oleh perusahaan kami.
Bank 2. Pemohon memiliki kinerja yang (baik / tidak baik)* di perusahaan kami.
5. Nasabah tidak diperbolehkan untuk memberikan bingkisan dalam bentuk apapun baik berupa uang 3. Merekomendasikan kepada Pemohon untuk dapat mengajukan permohonan pembiayaan ke
ataupun barang kepada seluruh petugas Bank yang terkait dalam proses pengajuan pembiayaan ini.
PT Bank Syariah Indonesia Tbk.
6. PT Bank Syariah Indonesia, Tbk adalah Pelaku Usaha Jasa Keuangan terdaftar dan diawasi oleh
Otoritas Jasa Keuangan.
4. Melakukan pemotongan/penyaluran gaji untuk pembayaran angsuran di Bank Syariah
7. Syarat dan Ketentuan lainnya diatur dalam Syarat Umum Pembiayaan yang akan ditandatangani Indonesia Tbk.(dikecualikan untuk nasabah payroll di PT Bank Syariah Indonesia Tbk.)
nasabah.

KUASA POTONG GAJI ….…………………, ….……………………...

Dengan ini saya menyatakan dan menyetujuihal-hal sebagai berikut:

Memberikan kuasa kepada Bendahara untuk melakukan pemotongan gaji dan/atau
tunjangan-tunjangan dan/atau pendapatan lainnya setiap bulan minimal sebesar angsuran yang
tercantum pada akad pembiayaan yang telah disepakati antara saya dan Bank. Ke rekening
Tabungan Bank Syariah Indonesia atas nama saya guna pembayaran angsuran, pembayaran Tanda tangan dan stempel instansi/perusahaan
denda serta biaya-biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan fasilitas pembiayaan yang telah
diterima.

Nasabah, Penerima Kuasa (……………………….…….)

Kepala Institusi/Pimpinan/Bendahara/Pejabat setingkat manager di bagian
kepegawaian/keuangan
Meterai 6000
Note: *coret yang tidak diperlukan
(………………………………) (Bendahara) 1. Tidak wajib diisi untuk ASN SKPP (BO2) atau target market lain sesuai ketentuan program yang berlaku.
2. Surat Pernyataan dan Rekomendasi ini dapat berfungsi sebagai Surat Keterangan Bekerja.
Nama:
Tanggal:
PERJANJIAN INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN
Note: Kuasa Potong Gaji wajib untuk nasabah Non-Payroll
Nasabah dengan skema payroll tidak perlu mengisi kolom ini PERUNDANG-UNDANGAN TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN