PERSYARATAN PENGAJUAN KREDIT MULTIGUNA

TENAGA KONTRAK, P3K, HONORER

1. Formulir Pengajuan Kredit

2. Fotocopy KTP Pemohon dan Suami/Istri
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy KK
5. Pas Foto 4x6
6. Fotocopy Buku Nikah
7. Fotocopy Legalisir SK Pengangkatan Sampai SK Terakhir
8. Fotocopy Buku Tabungan
9. Fotocopy Lajur Gaji

INFO LEBIH LANJUT HUBUNGI:

NERISSA (085784305130)

BANK JATIM CAPEM SUMBERPUCUNG

JL. JENDERAL SUDIRMAN NO.191,
SUMBERPUCUNG
(0341) 385114
FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA Status Permohonan :
BANK JATIM CABANG ……………………………………. Baru
Kompensasi/Top Up
Kepada
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG …………………………..

DATA IDENTITAS PEMOHON

Nama Pemohon (sesuai KTP) :
No KTP :
No NPWP (apabila ada) :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
No Telp/Hp :
Status Perkawinan : Menikah Tidak Menikah Cerai
Alamat (sesuai KTP) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya : Kode Pos :
Alamat Rumah (bila berbeda) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya : Kode Pos :

Status rumah yang ditempati : Milik Sendiri Kantor Sewa Lainnya

Pendidikan Terakhir : SD SLTP SMU Diploma Sarjana
Nama Ibu Kandung :
DATA SUAMI/ISTRI & TANGGUNGAN
Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri
Alamat Perusahaan/Instansi/Usaha :
Jumlah Anak
Jumlah Tanggungan lainnya

DATA PEKERJAAN
Nama Instansi/Perusahaan/Partai/DPR
:
Alamat Instansi/Perusahaan/Partai :
NIP :
Golongan/Pangkat :
Jabatan :
Mulai Bekerja Tahun : Usia Pensiun
Tanggal Pengangkatan Pegawai : No SK :
Tanggal SK Terakhir : No SK :
Nama Bendahara/PAAK :
DATA PENGAJUAN PINJAMAN
Tujuan Pemakaian : Konsumtif Usaha Lainnya
Nilai Gaji/Penghasilan yang diterima :
Nilai pinjaman yang diajukan :
Jangka Waktu :
HUBUNGAN DENGAN BANK JATIM
Menjadi Nasabah sejak tahun :
Kepemilikan Rekening : Giro Tabungan Deposito Kredit
No. Rekening :
Rekening Gaji : Bank Jatim Lainnya
DATA PINJAMAN YANG DIMILIKI

Jangka
Jenis & Pemberi
No Plafond Waktu Sisa Kredit Jatuh Tempo Angsuran/bulan
Pinjaman
(Bulan)
1
2
3
4
5
6

PENDAPATAN DAN PENGELUARAN

Gaji Pemohon Sumber Pendapatan
Gaji Pokok : - Gaji Bersih Pemohon ( C ) : -
Tunjangan Penghasilan: - Gaji bersih suami/istri : -
Tunjangan Kesejahteraan
: - Penghasilan bersih lainnya: - +
Tunjangan Struktural : - Total Penghasilan (D) : -
Tunjangan Fungsional : -
Tunjangan istri/suami : - Pengeluaran
Tunjangan Anak : - Biaya sewa/pemeliharaan : -
Tunjangan Beras : - Biaya hidup : -
Penerimaan lain-lain : - + Biaya lainnya : - +
Gaji Kotor (A) : - Total Pengeluaran ( E ) : -

Potongan
Simpanan Wajib : - Sisa Penghasilan : -
Iuran Taspen : - ( F ) (D) - ( E )
Iuran Koperasi : -
Iuran BPJS : -
Pajak : -
Angsuran Hutang : -
Potongan lainnya : - +
Jumlah Potongan (B) : -

Gaji Bersih C (A-B) : -

Dengan menandatangi formulir ini, maka saya menyatakan :
Bahwa semua informasi dalam aplikasi pembiayaan ini adalah
lengkap dan benar, dan merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dengan perjanjian kredit
Saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada BANK JATIM
untuk memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan
Pasfoto pemohon 4x6
cara yang dianggap layak oleh BANK JATIM
Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat
pada ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan oleh BANK JATIM
Bank mempunyai hak untuk menyetujui / menolak permohonan
saya tanpa kewajiban untuk menunjukkan alasannya
Permohonan ini beserta seluruh lampirannya menjadi milik Bank
Permohonan yang saya ajukan ini adalah untuk kepentingan saya dan bukan untuk orang lain.
Bahwa sampai dengan pengajuan kredit ini, saya tidak sedang dalam masalah administratif atau
hukum pada Instansi/Dinas/Perusahaan tempat saya bekerja
Saya membebaskan PT Bank Jatim Tbk dari segala keluhan, klaim, kerugian, gugatan dan/atau
tuntutan hukum dari pihak manapun di kemudian hari, sehubungan dengan demikian sepenuhnya
menjadi risiko dan beban serta tanggung jawab saya.
__________, tgl ____________
Mengetahui suami/istri, Tanda tangan pemohon

Nip.___________________________
 SURAT REKOMENDASI PIMPINAN / KEPALA

Kepada
Pemimpin Cabang
PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur
Di
……………………………

Perihal : Rekomendasi

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan formulir pengajuan /Kredit Multiguna kepada PT Bank Jatim, Tbk (terlampir)
maka dengan ini kami sampaikan data pegawai sebagai berikut :

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
NIP/No Pokok Pegawai :
Pangkat/Jabatan :
Instansi /Kantor :
Alamat Kantor :

Adalah masih aktif bekerja sebagai pegawai di perusahaan / lembaga / instansi / dinas ……….
Atas hal tersebut dengan ini kami merekomendasikan pengajuan tersebut untuk dapat diproses
sesuai ketentuan PT Bank Jatim, Tbk.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala/Pemimpin

( )
 SURAT KUASA MEMOTONG GAJI
(UNTUK NASABAH PAYROLL)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap :
Alamat Kantor Cabang :
NIP/No Pokok Pegawai :
Pangkat/Jabatan :
Instansi/Perusahaan :
Alamat Instansi/Perusahaan :

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk

CABANG …………………
KHUSUS
Untuk melakukan
1 Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi
Kuasa pada Instansi/Perusahaan pemberi kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar Rp. ..............
( ......................................................................................................... ) guna pembayaran
angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit
yang telah pemberi kuasa terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk berdasarkan
Perjanjian Kredit Nomor ................. tanggal ............................... pada rekening Tabungan/Rekening
Pinjaman pemberi kuasa Nomor .............................. yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa
Timur Cabang .......................

2 Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali
yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi
mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok
ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.
3 Penutupan Asuransi Jiwa Plus Pemberi Kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk oleh Penerima
Kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi
asuransi menjadi beban dan kewajiban Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan
pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan
denda tunggakan atas kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank
Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

.......................................,...................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG .............................. Meterai

(.......................................) (..........................)
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………...
Alamat Rumah : …………………………………………………………………...
Pemegang KTP No : …………………………………………………………………...
NIP : …………………………………………………………………...
Pangkat/Jabatan : …………………………………………………………………...
Instansi : …………………………………………………………………...
Alamat Instansi :…………………………………………………………………...
Dengan ini kami memberi kuasa penuh dan tidak dapat dicabut kembali dengan hak substitusi
kepada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. Cabang………………
Capem……….
===== K H U S U S =====

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia dan tidak keberatan apabila dana kami yang
terdapat di PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang............................
Capem ..................................... dengan rekening nomor ...............................................
DIBLOKIR sebesar 1X angsuran sehubungan dengan fasilitas kredit yang telah kami terima
di Bank Jatim Capem Sumberpucung.

Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan dan tidak terpisahkan dari perjanjian kredit
Nomor……………., tanggal ............................................... oleh karena itu Surat Kuasa ini
tidak dapat ditarik kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang termaktub dalam
pasal 1813 kitab Undang-Undang Hukum Perdata selanjutnya untuk keabsahan Surat Kuasa
ini dibubuhi tanda tangan oleh Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumberpucung, ............................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,
PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur Tbk.

Materai Rp 10.000,-
( ........................................................... )
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Instansi :

NIP :

Menyatakan bahwa informasi/data yang saya berikan benar adanya dan bersedia untuk
bertanggung jawab melunasi kredit Multiguna saya di Bank Jatim Kepanjen apabila :

1. Mutasi Dinas/Pekerjaan ke luar wilayah kerja Bank Jatim

2. Pindah alamat ke luar wilayah kerja Bank Jatim
3. Mengundurkan diri dari Instansi/ Dinas atas permintaan sendiri
4. Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) karena tindakan indisipliner maupun kecurangan (Fraud)

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….,…………………………..
Yang menyatakan

materai

(………………………………..)