KOPERASI KELUARGA GURU JAKARTA (KKGJ)

Badan Hukum No. 815, Tanggal 18 Februari 1953

Kantor Pusat : Jl. Terusan I Gusti Ngurah Rai RT. 002 RW 011 No.18A
Pondok Kopi, Duren Sawit, Kota Administrasi Jakarta Timur 13460
Kantor Pelayanan Anggota ; Jl. Pori Raya. No 8. Kelurahan Pisangan Timur,
Kecamatan Pulo Gadung, Kota Administrasi Jakarta Timur 13230
Telp. (021) 47862119, 47863458, Fax. 4702188

FORMULIR PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

KOPERASI KELUARGA GURU JAKARTA (KKGJ)
Nama : ____________________________________________________
Tempat/tgl lahir/Jenis Kelamin : ___________________________________ Laki-laki /Perempuan
Sisa Masa Kerja : _____________ tahun ___________ bulan
NIP/ NRK : ______________________________________ / ____________
Nomor KTP : _____________________________________________________
Nomor Rekening Bank DKI : _____________________________________________________
Status Kepegawaian : PNS / CPNS / PPPK *)
Jabatan : _____________________________________________________
Pangkat/Golongan : _____________________________________________________
Tempat Tugas : _____________________________________________________
Alamat Tempat Tugas : _____________________________________________________
Nama Kepala Sekolah/Atasan : _____________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________
Kelurahan ______________________________
Kecamatan _____________________________
Kab/Kota ____________________ Telp/HP __________________
Besar Gaji per bulan : ________________ (___________________________________)
Besar TKD per bulan : ________________ (___________________________________)

Dengan ini saya :

1. Mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Koperasi Keluarga Guru Jakarta (KKGJ) atas
kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
2. Bersedia dan akan mematuhi AD/ART KKGJ, serta peraturan dan kebijakan Pengurus KKGJ.
3. Bersedia tidak akan mengganti nomor rekening Bank DKI, kecuali dengan konfirmasi KKGJ dengan
alasan keamanan.
4. Bersedia tidak akan keluar menjadi Anggota KKGJ sampai dengan masa berakhir (pensiun) atau
berhalangan tetap.
5. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
5.1. Foto copy Surat Keputusan Terakhir Guru SD dan Tendik sebagai PNS/CPNS/PPPK
5.2. Foto copy KTP Pemohon dan Kartu Keluarga
5.3. Foto copy Buku Rekening Bank DKI
5.4. Usia maksimal 52 tahun
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
pertimbangan untuk menjadi Anggota Koperasi Keluarga Guru Jakarta (KKGJ), dan atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
Jakarta, __________________ 20____
Mengetahui Pemohon
Atasan Langsung
Materai 10.000

________________________________ _____________________________
NIP ____________________________
Mengetahui/menyetujui
Pengurus KKGJ

__________________________
*) coret yang tidak perlu