PEMERINTAH KABUPATEN ANDA

DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN BELAWA
SLTP NEGERI 234 BELAWA
Alamat : Jl. Contohsuratku.net No. 234 Belawa

SURAT IZIN CUTI MELAHIRKAN

NO : 234.5/077/SLTP/VIII/2016

Lampiran : -
Peri hal : Cuti Melahirkan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. JAMALUDDIN K

NIP. : 19751231 199101 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Contohsuratku.net

Memberikan cuti kepada :

Nama : JEFRIANI SAMAD, S.Pd.

NIP. : 19881231 201101 2 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / IIIa
Jabatan : Guru IPA
Alamat : Jl. Contohsuratku.net

Dengan alasan melahirkan selama ……… hari terhitung mulai tanggal……...

sampai dengan tanggal …………… dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Sebelum menjelang cuti wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsung atau pejabat lain yang ditunjuk.
2. Selama menjalankan cuti melahirkan, tidak berhak menerima
tunjangan profesi.
3. Setelah selesai menjalankan cuti wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian surat izin ini kami buat dan kami berikan kepada yang
bersangkutan agar digunakan sebagaimana mestinya.

Belawa, ……………

Kepala Sekolah,

………………………….
NIP. ……………………