SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/wali Siswa : ...........................................................................

Pekerjaan Orang Tua/Wali Siswa : ...........................................................................

Nama Siswa : ............................................................................

Hubungan keluarga dengan Siswa : ...........................................................................

Nomor Telepon/Handphone : ...........................................................................

Alamat Orang Tua/Wali siswa : ...........................................................................

............................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa saya selaku Orang Tua/Wali dari Siswa tersebut diatas;

1. Bersedia membimbing dan mengevaluasi anak saya tersebut di atas untuk mematuhi
semua peraturan
2. Bersedia membantu sekolah demi kelancaran kegiatan belajar mengajar di sekolah ini
3. Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi serta anak saya tidak mentaati semua
ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, maka saya tidak keberatan anak saya tersebut
menerima sanksi antara lain;
a. Anak saya di atas tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka
waktu tertentu
b. Anak saya dikeluarkan dari MTs. Hidayatul Islamiyah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

...............,...........................20

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali Siswa,

..................................... ...........