SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................
Bahwa selaku orang tua/wali *) dari siswa:
Nama : .............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Kelas : .............................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Mengizinkan siswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di
Kelas pada Masa New Normal Tahun Ajaran 2020/2021.
2. Mengizinkan siswa/i tersebut di atas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan
oleh madrasah.
3. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/i tersebut di atas untuk menaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan Proses Belajar Tatap Muka di Kelas pada Masa New
Normal.
4. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan oleh madrasah.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol yang telah
ditetapkan oleh madrasah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

Sidoarjo, .....................................2020
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

.................................................