SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama orang tua : ……………………………………………………………………
Alamat : …………………………..………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
No. HP : ………………………………………….………………………...
Orang tua/wali dari siswa:
Nama : ……………………….……………………………………..……
Kelas : ………………………………………………………...…………
Jenis kelamin : ………………………………..………………………………….
Alamat : ……………………………………...……………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN (Coret yang tidak perlu) anak saya untuk :
1. Mengikuti Pembelajaran Tatap Muka terbatas di kelas tahun pelajaran 2020/2021
(masa transisi dan masa kebiasaan baru)
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi protokol Kesehatan dalam pelaksanaan Proses Belajar Mengajar.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta Standart Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan Madrasah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti Pembelajaran sesuai jadwal yang ditetapkan
Madrasah.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah
ditetapkan oleh Madrasah.
6. Mempunyai/tidak mempunyai (coret yang tidak perlu) riwayat penyakit …………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab.
Lamongan, Agustus 2020
Yang membuat Pernyataan
Orang tua/wali murid

Materei

Rp. 6.000
…………………………………………