YAYASAN IBNU QAYYIM KABUPATEN BONE

SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU RABBANI

JL. URIP SUMOHARJO KM 1. WATAMPONE

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA BARU

SDIT RABBANI 2018/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/ wali siswa : …………………………………………….

2. Pekerjaan orang tua/ wali siswa : …………………………………………….

3. Alamat orang tua/ wali siswa : …………………………………………….

RT…………RW………………………….

4. Nomor telepon / HP : …………………………………………….

5. Nama siswa : …………………………………………….

6. Jenis kelamin : …………………………………………….

Bahwa selaku orang tua/ wali dari siswa bernama : …………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia membimbing siswa tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah.
2. Bersedia mengawasi siswa tersebut dari perilaku yang menyimpang (merokok, porografi atau
pornoaksi).
3. Bagi orang tua (perempuan) bersedia mengikuti segala kegiatan SDIT Rabbani (POM setiap
bulan, seminar, dan pertemuan komite).
4. Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga siswa tersebut tidak mentaati
ketentuan yang sudah ditetapkan oleh sekolah. Maka saya tidak berkeberatan jika siswa
tersebut di atas menerima sanksi berupa :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/ wali.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Watampone, Februari 2018
Yang membuat pernyataan
Orang tua/ wali siswa

\………………………