SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..……………………..……
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………..…………………………..
Agama : ………………………………………………..……………………..……
Tingkat/kompetensi keahlian : ………………………………………………..……………………..……
Nama orang tua : Ayah …………………………..…… Ibu ……………………………….
Pekerjaan : Ayah …………………………..…… Ibu ……………………………….
Alamat : ………………………………………………..……………………..…….
………………………………………………..……………………..……
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
Bahwa selama mengikuti PRAKERIN :
1. Akan menjalankan dengan disiplin
2. Akan melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung jawab.
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
4. Sanggup mentaati segala peraturan sekolah dan DU/DI
5. Sanggup memakai seragam sesuai dengan ketentuan sekolah dan DU/DI
6. Tidak merokok, tidak memakai make up berlebihan, tidak meminum minuman keras, tidak memakai
atau terlibat NARKOBA.
7. Selama PRAKERIN berlangsung siswa – siswi menjadi tanggung jawab orang tua

Apabila saya tidak mentaati hal tersebut diatas dan dikeluarkan dari DU/DI selama PRAKERIN maka saya
sanggup menerima sanksi yaitu :
1. Mengundurkan diri dari sekolah dan tidak akan menuntut pihak sekolah ke pihak yang berwajib
apabila saya kena sanksi ini.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan diketahui oleh orang tua murid.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………, ………………………
Mengetahui,
Orang tua/wali murid Yang membuat pernyataan

_____________________ _______________________