SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

Surat pernyataan kesiapan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas pada masa Pandemi Covid-19
yang dilaksanakan di SDIT Ar Rahman Tahun Pelajaran 2021/2022.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

Orang Tua/Wali dari

Nama : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………..
Sekolah : SDIT Ar Rahman

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Mengizinkan siswa/I tersebut di atas untuk mengikuti pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di
kelas TP 2021/2022.
2. Bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan oleh sekolah dalam
rangka menciptakan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) yang aman bagi seluruh warga sekolah.
3. Berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab ikut mendukung pelaksanaan Pembelajaran Tatap
Muka (PTM) yang aman bagi seluruh warga sekolah.
4. Bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut mensukseskan Pembelajaran Tatap
Muka (PTM) yang aman bagi seluruh warga sekolah.
5. Tidak akan menuntut kepada pihak sekolah dalam bentuk apapun. Jika terdapat konsekuensi yang
timbul sebagai akibat dari PTM.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Jakarta, 24 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

…………………………….
 FAKTA INTEGRITAS PESERTA DIDIK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap Siswa : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….

Kelas : ……………………………………………………………………….

NIS/NISN : ……………………………………………………………………….
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………….
No HP : ……………………………………………………………………….

Nama Orang tua/Wali : ……………………………………………………………………….

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Hadir mengikuti jadwal sekolah, 50% dari jumlah peserta didik/ kelas.
2. Mengisi aplikasi Jakarta Siap belajar dalam kurun waktu 14 hari terakhir, dan hasilnya baik/layak
mengikuti kegiatan belajar tatap muka di sekolah.
3. Mengisi google form siap belajar satu hari sebelum jadwal belajar tatap muka di sekolah sesuai
keadaan yang sebenarnya pada saat itu terutama terkait dengan kondisi kesehatan saya.
4. Hadir ke sekolah apabila suhu tubuh maksimal 37,30 C
5. Hadir menggunakan masker kesehatan dan atau face shield.
6. Mencuci tangan menggunakan sabun dengan air mengalir minimal 1 kali /jam.
7. Membersihkan telapak tangan menggunakan hand sanitezer, sebelum dan sesudah memasuki
kelas.
8. Menjaga jarak dengan orang lain minimal 1,5 meter selama berkegiatan di sekolah.
9. Tidak mempunyai riwayat kontak dengan orang lain yang terpapar covid-19 selama 14 hari
terakhir.
10. Menggunakan moda angkutan yang aman/ sesuai protokol pencegahan covid-19 ketika menuju ke
sekolah.
11. Jika sakit ketika sedang berada di sekolah bersedia dijemput orang tua secepatnya dari sekolah.
12. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbid)
13. Tidak berasal dari daerah yang sedang menerapkan PPKM Level 4
14. Membawa minuman dan alat perlengkapan sendiri dan tidak meminjam pada orang lain.
15. Membawa masker cadangan dan plastik kecil tempat masker bekas pakai serta hand sanitezer.
16. Hadir ke sekolah dalam keadaan sehat, tidak sedang batuk/pilek/demam atau gangguan kesehatan
lainnya.
17. Bersedia menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan
oleh sekolah.
Demikian pernyataan fakta integritas ini saya buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggungjawab.

Mengetahui …… , ……… 2021

Orang tua/Wali Peserta didik Yang menyatakan

…………………………………. ………………………….