ANGKET PERSETUJUAN ORANGTUA / WALI PESERTA DIDIK

DALAM PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

TERBATAS (PTMT)
SMAN 7 PEKANBARU

Nama Orangtua/
Wali Peserta Didik
Alamat

No. HP aktif
Nama Peserta Didik
NISN

 ⃣Laki-laki
Jenis Kelamin
 ⃣Perempuan

Kelas

A. RIWAYAT KESEHATAN PESERTA DIDIK

Jika pernah menderita sakit (jika tidak, beri tanda coret!)
1. Tanggal mulai sakit : ..................................................................
2. Jenis Penyakit : ..................................................................
3. Pengobatan yang dilakukan : ⃣ Rawat Jalan ⃣ Rawat Inap
4. Tanggal sembuh : ..................................................................

B. SARANA TRANSPORTASI KE SEKOLAH (Centang salah satu!)

⃣ Jalan kaki ⃣ Diantar Orang tua
⃣ Sepeda ⃣ Angkot
⃣ Sepeda motor ⃣ Bus Umum

C. TEMPAT TINGGAL PESERTA DIDIK (Centang salah satu, dan isi!)

⃣ Rumah Orangtua, jarak ke sekolah ± ............ km
⃣ Mondok/Pesantren jarak ke sekolah ± ............ km
⃣ Kost, jarak ke sekolah ± ............ km

Menyatakan dengan ini setuju/tidak setuju (beri tanda coret) dilaksanakan Kegiatan
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) pada masa Transisi Pandemi Covid-19 di SMA Negeri
7 Pekanbaru mulai bulan september Tahun Pelajaran 2021/2022. Guna terlakasannya
kegiatan pembelajaran tersebut saya akan membekali anak saya sebagai berikut :
a. mempersiapkan sarapan/konsumsi gizi seimbang;
b. memastikan diri anak dalam kondisi sehat dan tidak memiliki adanya gejala umum
seperti demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, sesak nafas, sakit kepala,
mual/muntah, diare, anosmia (hilangnya kemampuan indra penciuman), atau ageusia
 (hilangnya kemampuan indra perasa;
c. anak menggunakan masker kain 3 (tiga) lapis atau masker sekali pakai/masker bedah
yang menutupi hidung dan mulut sampai dagu. Masker kain digunakan setiap 4 jam
atau sebelum 4 jam saat sudah lembab/basah.;
d. membawa cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
e. membawa makanan beserta alat makan dan air minum sesuai kebutuhan;
f. membawa perlengkapan pribadi, meliputi: alat belajar, ibadah, alat olahraga dan alat
lain sehingga tidak perlu pinjam meminjam.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan sebagimana mestinya, segala akibat dari kegiatan ini
tidak akan menuntut kepada pihak Sekolah dalam bentuk apapun

Pekanbaru,............... September 2021

Orangtua / Wali Peserta Didik,

MATRAI 6000

..............................................................