CONTOH FORMAT PERMOHONAN IZIN

KOP SEKOLAH

Temanggung,......................2020
Kepada Yth.

Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ................................
Alamat : ...................................
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini mengajukan izin untuk melaksanakan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka, Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Sekolah bermaterai Rp. 6.000,-
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Guru bermaterai Rp. 6.000,-
3. SK Tim Satuan Tugas Percepatan Penanganan Penyebaran COVID-19
4. Standar Operasional Prosedur Protokol Kesehatan COVID-19
5. RAB COVID-19
6. Dokumentasi Sarana Prasarana Pencegahan COVID-19 (masker, thermogun, tempat cuci tangan
dll)
7. MoU Sekolah dengan: Kecamatan, Puskesmas, Polsek, Komite Sekolah
8. Berita Acara Rapat dengan Komite Sekolah
9. Surat Pernyataan Komite Sekolah
10. Berita Acara Rapat denan Orang Tua Siswa/Wali Murid
11. Surat Pernyataan Orang Tua Siswa
Demikian atas izin yang diberikan kami sampaikan terima kasih.

Temanggung,

Kepala Sekolah
 CONTOH FORMAT SURAT KESANGGUPAN KEPALA SEKOLAH

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................
Alamat : ....................................
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan

1. SANGGUP menerapkan protokol kesehatan pencegahan COVID-19 dan SANGGUP melaksanakan
semua ketentuan yang diatur dalam Surat Edaran Bupati Temanggung
Nomor............./.................Tahun 2020 Tentang Penyelengaraan Pembelajaran Pada Tahun
Pelajaran 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus Desiase 2019 (COVID-19) Kabupaten
Temanggung.
2. SANGGUP bertanggung jawab atas keseluruhan aspek dalam penyelenggaraa kegiatan
Pembelajara Tatap Muka sebagaimana dimaskud di atas
3. SANGGUP bertanggung jawab atas Pembalajaran Jarak Jauh (PJJ) bagi siswa yang tidak diijinkan
orang tua untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka
4. Apabila saya melanggar , lalai dan tidak melaksanakan, atau tidak melaksanakanketentuan-
ketentuan yang diatur dalam Surat Edaran Bupati Temanggung Nomor / Tahun
2020 Tentang Panduan Pengendalian dan Pencegahan Covid-19 Dalam Penyelenggaraan
Pembelarajan dalam masa Pandemi Covid-19 saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab.

Temanggung,.................

Yang Menyatakan Kesanggupan,

Materai Rp. 6.000

Kepala Sekolah
 CONTOH FORMAT SURAT KESANGGUPAN GURU

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................
Alamat : ....................................
Jabatan : Guru

Dengan ini menyatakan

1. SANGGUP menerapkan protokol kesehatan pencegahan COVID-19 dan SANGGUP melaksanakan
semua ketentuan yang diatur dalam Surat Edaran Bupati Temanggung
Nomor............./.................Tahun 2020 Tentang Penyelengaraan Pembelajaran Pada Tahun
Pelajaran 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus Desiase 2019 (COVID-19) Kabupaten
Temanggung.
2. SANGGUP mendukung atas keseluruhan aspek dalam penyelenggaraa kegiatan Pembelajara
Tatap Muka sebagaimana dimaskud di atas
3. SANGGUP mendukung dan siap memberikan pelayanan atas Pembalajaran Jarak Jauh (PJJ) bagi
siswa yang tidak diijinkan orang tua untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka
4. Apabila saya melanggar , lalai dan tidak melaksanakan, atau tidak melaksanakanketentuan-
ketentuan yang diatur dalam Surat Edaran Bupati Temanggung Nomor / Tahun
2020 Tentang Panduan Pengendalian dan Pencegahan Covid-19 Dalam Penyelenggaraan
Pembelarajan dalam masa Pandemi Covid-19 saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab.

Temanggung,.................

Yang Menyatakan Kesanggupan,

Materai Rp. 6.000

Kepala Sekolah
 CONTOH FORMAT DOKUMENTASI SARPRAS

KOP SURAT

DAFTAR KETERSEDIAAN SARANA PRASARANA

N Nama Barang Ada Tidak ada Jumlah Keterangan

O
1 Toilet Bersih
2 Tenpat cuci tangan/wastafel
3 Hand soap
4 Hand sanitizer
5 Alat penyemprot desinfektan
6 Cairan desinfektan
7 Thermogun
8 Masker
9 Face shield
10 …………..
11 ……

Temanggun,……………
Kepala SMP……………………
 CONTOH RAB COVID

Kop Surat

ANGGARAN : Rp…………………………..

PENGGUNAAN ANGGARAN

No Uraian Jumlah Harga Satuan Jumlah

1 Pengadaan tempat cuci
tangan/wastafel
2 Pembelian hand soap
3 Pembelian tempat hand sanitizer
4 Pembelian hand sanitizer
5 Pembelian alat semprot
desinfektan
6 Pembelian desinfektan
7 Pembelian masker untuk siswa,
guru dan tenaga kependidikan
8 Pembelian Thermogun
9 Pembelian face shield
10 Pembelian Quota Internet
11 ……………………………

Temanggung,………………………
Kepala Sekolah
 CONTOH SK TIM GUGUS COVID SEKOLAH

KOP SEKOLAH

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

SEKOLAH…………………………………………
NOMOR:…………………………….

TENTANG
SATUAN TUGAS GUGUS COVID
SMP…………………………………

KEPALA SEKOLAH …………………………………

KABUPATEN TEMANGGUNG

Menimbang : a. bahwa Pandemi atau epidemi global yang mengindikasi

Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) yang melanda
semua negara memberi banyak dampak negatif terhadap
seluruh sektor kehidupan masyarakat, namun di
tengah pandemi tersebut masyarakat tetap
membutuhkan pendidikan. Agar penyelenggaraan
pendidikan dapat berjalan dengan lancar, makaperlu
dibentuk Tim Satuan Tugas Gugus Covid 19;
b. bahwa untuk melaksanakan tugas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Sekolah…………………..……...
………………..Kabupaten Temanggung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007
Tentang Penanggulangan Bencana;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
4. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
03/KB/2020 Nomor 612 Tahun 2020 Nomor
HK.01.08/Menkes/502/2020 Nomor 119/4536/SJ Tentang
Perubahan atas Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan
Menteri Dalam Negeri Nomor 01/KB/2020, Nomor 516
Tahun 2020, Nomor HK.03.01/Menkes/363/2020, Nomor
440-882 Tahun 2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun
Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19)
5. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Langkah
Pencegahan COVID-19 pada Satuan Pendidikan;
6. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor
4 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan
dalam masa darurat penyebaran COVID-19;
7. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor
719/P/2020 Tentang Pedoman Pelaksanaan Kurikulum Pada
Satuan Pendidikan Dalam Kondisi Khusus;
8. Keputusan Bupati Temangung Nomor 360/248 Tahun 2020
Tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus
Desease 2019 (COVID-19) Kabupaten Temangung
Memperhatikan : Rapat Dinas Sekolah Tanggal…………………………Tentang
Langkah Pencegahan Penyebaran Corona Virus Diseasi (COVID-
19) di Sekolah……….…………………..Kabupaten Temanggung

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Keputusan Kepala Sekolah………………….. Kabupaten

Temanggung Tentang Tim Gugus Tugas Pencegahan Penyebaran
Corona Virus Desease 2019 (COVID-19) di
Sekolah…………………..Kabupaten Temanggung Tahun 2020

Kedua : Tim Gugus Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus

Desease 2019 (COVID-19) di Sekolah……………. Kabupaten
Temanggung Tahun 2020 sebagaimana dimaksud dalam
lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Tugas dari Tim Gugus Tugas Pencegahan Penyebaran Corona

Virus Desease 2019 (COVID-19) adalah:
1. Ketua bertugas sebagai penanggung jawab semua kegiatan
2. Sub Unit Pembelajran Prisososial dan Tata Ruang bertugas
a. Melakukan pembagian kelompok belajar sesuai dengan
ketentuan pembelajaran
b. Mengatur tata letak ruangan, jarak antar orang duduk,
berdiri minimal 1,5 meter
c. Memastikan pintu dan jendela kelas terbuka maksimal
d. Mengatur arah dating dan pergi/masuk keluar di gerbang
sekolah, lorong sekolah dan tangga sekolah.
3. Sub Unit Kesehatan, Kebersihan dan Keamanan bertugas:
a. Melakukan pengecekan suhu tubuh pada saat memasuki
lingkungan sekolah kepada siswa, guru dan tenaga
kependidikan
b. Apabila ditemukan gejala umum seperti suhu badan lebih
dari 37,5˚, batuk, sesak napas, sakit tenggorokan, pilek
dilarang masuk sekolah dan memberikan penjelasan yang
bersangkutan untuk isolasi mandiri
c. Memberikan Penjelasan apabila ada keluarga warga
satuan pendidikan terkonfirmasi positif COVID-19 untuk
tidak masuk sekolah dan melakukan isolasi mandiri
d. Melakukan penyemprotan desinfektan di sarana dan
prasarana Sekolah (meja, kursi, computer, pegangan
pintu toilet dll) setiap hari sebelum dan sesudah
pembelajaran.
e. Melarang pedagang kaki lima untuk berjualan di
lingkungan Satuan Pendidikan
4. Sub Unit Pelatihan dan Humas bertugas:
a. Melakukan sosialisasi kepada warga Satuan Pendidikan
mengenai Langkah Pengendalian Penyebaran COVID di
Satuan Pendidikan
b. Membuat poster media komunikasi tentang pengendalian
penyebaran COVID-19 di Satuan Pendidikan
c. Menyiapkan Protokol Kesehatan pada tamu sekolah.

Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan

dibetulkan sebagaimana mestinya

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Temanggung
Pada tanggal…………..2020

Kepala,
 SMP/SD………………………..

……………………
TIM GUGUS TUGAS PENCEGAHAN PENYEBARAN
CORONA VIRUS DESEASE 2019 (covid-19)
DI SEKOLAH…………………………..
KABUPATEN TEMANGGUNG

NO NAMA/NIP JABATAN DINAS JABATAN TIM

1 …………………….. Kepala Sekolah Penanggung
jawab
2 ……………………….. Guru/Tenaga Ketua Sub Unit
Kependidikan Pembelajaran
Psikologi dan Tata
Ruang
3 …………………………….. Guru/Tenaga Anggota Sub Unit
Kependidikan Pembelajaran
Psikologi dan Tata
Ruang
4 …………………………….. Guru/Tenaga Anggota Sub Unit
Kependidikan Pembelajaran
Psikologi dan Tata
Ruang
5 …………………………….. Guru/Tenaga Anggota Sub Unit
Kependidikan Pembelajaran
Psikologi dan Tata
Ruang
6 ……………………………….. Guru/Tenaga Ketua Sub Unit
Kependidikan Kesehatan,
Kebersihan dan
Keamanan
7 ……………………………….. Guru/Tenaga Anggota Sub Unit
Kependidikan Kesehatan,
Kebersihan dan
Keamanan
8 ……………………………….. Guru/Tenaga Anggota Sub Unit
Kependidikan Kesehatan,
Kebersihan dan
Keamanan
9 ……………………………….. Guru/Tenaga Anggota Sub Unit
Kependidikan Kesehatan,
Kebersihan dan
Keamanan
dst
Temanggung,…………………….
Kepala…………………………

………………………………..
 Contoh Berita Acara Rapat dengan Komite Sekolah

BERITA ACARA RAPAT

Pada hari…………..tanggal………….tahun………….bertempat di Sekolah……………………telah diadakan Rapat

Koordinasi tentang pelaksanan Pembelajaran Tatap Muka yang dihadiri oleh
1. Kepala Sekolah
2. Guru
3. Tenaga Kependidikan
4. Pengurus Komite Sekolah
Hasil Rapat
1. …………..
2. ………………
3. …………..

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah

…………………….. ………………………………
 Contoh Berita Acara Rapat dengan Orang Tua Siswa

BERITA ACARA RAPAT

Pada hari…………..tanggal………….tahun………….bertempat di Sekolah……………………telah diadakan Rapat

Koordinasi tentang pelaksanan Pembelajaran Tatap Muka yang dihadiri oleh seluruh orang tua siswa
dengan daftar hadir terlampir.
Hasil rapat:
1. ………………….
2. …………………..
3. …………………….

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ketua Komite Kepala Sekolah

……………….. ……………………….
 Contoh Surat Pernyataan Komite

SURAT PERNYATAAN KOMITE SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………..
Alamat : …………………….
Jabatan dalam Komite : ……………………………

Menyatakan dengan sepenuh hati akan mendukung kegiatan Pembelajaran Tatap Muka sesuai dengan
ketentuan dari Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Temanggung dengan mengikuti
aturan dan protokol kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung………………
Yang menyatakan

Materai

……………………………
 Contoh Surat Pernyataan orang tua siswa

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..
Alamat : ……………………..

Orang tua dari

Nama : …………………………..
Kelas : ………………………
Sekolah : ……………………….

Menyatakan bahwa kami (MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN)* anak kami tersebut untuk mengikuti
pembelajaran Tatap Muka sesuai dengan informasi yang diberikan oleh sekolah, dengan ketentuan
sebagai berikut:

1. Anak dalam keadaan sehat

2. Mematuhi protokol kesehatan mulai dari berangkat sekolah sampai pulang ke rumah
3. Selama anak berada di sekolah sepenuhnya menjadi tanggung jawab sekolah

Demikian Surat Pernytaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunkan sebagaimana mestinya.

Temanggung……………………
Orang Tua Siswa

…………………….
 Contoh Mou Sekolah dengan Puskesmas
Kop Sekolah

MoU ANTARA
SEKOLAH………………………..
DENGAN
PUSKESMAS …………………………..
NOMOR : 800 / TAHUN 2020

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..
NIP. : …………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah……………..
Unit Kerja : ………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk melaksanakan dan mengatas namakan Sekolah……………… yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ……………………
NIP. : …………………………
Jabatan : Kepala PUSKESMAS ………………………
Unit Kerja : PUSKESMAS ……………………….
Dalam hal ini bertindak untuk melaksanakan dan mengatas namakan Puskesmas ……………………… yang
selanjutnya disebutkan sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk membuat kerjasama dengan ketentuan yang telah
disepakati
PIHAK PERTAMA sepakat akan menerima sebuah pelayanan dari PIHAK KEDUA
Kami PIHAK KEDUA sepakat untuk memberikan Sosialisasi Protokol Kesehatan pada siswa
Sekolah……………….. kepada PIHAK PERTAMA

Demikian Surat perjanjian kerjasama ( MoU ) ini dibuat serta diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA

Kandangan, ……………… 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala Sekolah……………… Kepala Puskesmas ………………………

…………………….. ………………………………..
NIP. …………………………… NIP. ……………………….
 Contoh Perjanjian Sekolah Dengan Polsek

Kop Sekolah

PERRJANJIAN KERJASAMA
SD/SMP……………………..
KABUPATEN TEMANGGUNG
DENGAN
KEPOLISIAN SEKTOR ……………………..
KEPOLISIAN RESORT TEMANGGUNG

Nomor : …….………..…. TAHUN 2020

Nomor : 800/ TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :  ……………………………
NIP : ……………………………….
Jabatan  :  Kepala Sekolah……………….
Alamat :  …………………………….
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD/SMP…………….., untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama                 :   …………………..
Pangkat/NRP : …………………
Jabatan              :   Kepala Kepolisian Sektor …………………
Alamat                : ………………………………………
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepolisian Sektor …………………yang
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa antara pihak pertama dengan pihak kedua terjadi kesepakatan untuk
bekerjasama dalam hal memberikan pengetahuan tentang tata tertib berlalu
lintas, narkoba dan kriminalitas. serta penanganan dan pengendalian Covid
19 dan kegiatan pembelajaran New Normal di era Covid-19 dari tahun
pelajaran 2020/2021 sampai dengan tahun pelajaran 2021/2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kapolsek Kepala Sekolah

…………………… ………………………….
NRP. ……………… NIP. ………………….
 Contoh Perjanjian Kerjasama Sekolah dengan Kecamatan

Kop Sekolah

Mou ANTARA
SD/SMP…………………..
KABUPATEN TEMANGGUNG

DENGAN

PEMERINTAH KECAMATAN ……………….

KABUPATEN TEMANGGUNG

Nomor : …….…...….TAHUN 2020

Nomor : 800 / TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama                     : ………………………….

NIP : …………………………..
Jabatan                  : Kepala Sekolah……………
Alamat         :……………………………..
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD/SMP………………, untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama                    :  …………………….
NIP : …………………………
Jabatan                 :  Camat ………………………
Alamat                   :  ……………………………….
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kecamatan ………….. yang untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa antara pihak pertama dengan pihak kedua terjadi kesepakatan untuk
bekerjasama dalam hal pembinaan siswa melalui kegiatan upacara bendera serta
penanganan dan pengendalian Covid 19 dan pembelajaran New Normal di era Covid-
19 dari tahun pelajaran 2020/2021 sampai dengan tahun pelajaran 2021/2022.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………….. ………………………..
NIP. ………………….. NIP. ……………….
 Contoh MoU Sekolah dengan Komite Sekolah
Kop Sekolah

Surat Perjanjian Kerjasama (MoU) Antara

SD/SMP…………………….
Dengan
KOMITE SEKOLAH SD/SMP……………………….

Pada hari ………….. bulan …………….. tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda tangan di
bawah ini:

I Nama : ………………………………..
Jabatan : Kepala SD/SMP…………….
Alamat : …………………………………..

dalam kedudukan dan jabatannya bertindak untuk dan atas nama SD/SMP……… selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

II Nama : ……………………
Jabatan : Ketua Komite SD/SMP………………….
Alamat : …………………………………..

dalam kedudukan dan jabatannya bertindak untuk dan atas nama Komite
SD/SMP…………………., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut para pihak dan sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama sebagai berikut:

Pasal 1
PIHAK KEDUA memberikan dukungan terkait pelaksanaan kegiatan pembelajaran pada masa
New Normal dengan berpedoman regulasi yang berlaku.

Pasal 2
PIHAK KEDUA memberikan dukungan kebutuhan material yang dibutuhkan terkait pelaksanaan
kegiatan pembelajaran pada masa New Normal.

Pasal 3
PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran pada masa New Normal
dengan berpedoman regulasi yang berlaku.

Pasal 4
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua dibubuhi materai dan ditanda tangani oleh kedua pihak

Pasal 5
Perjanjian ini berlaku pada saat ditanda tangani oleh kedua pihak untuk jangka waktu selama
masa berlaku New Normal.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Komite SD/SMP………. Kepala SD/SMP……………

……………………. ………………………………
 SURAT IJIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Nomor HP : .............................................................

Orang tua / Wali dari:

Nama : ……………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………

No. Absen : ……………………………………………………………

Memberikan ijin kepada anak tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan Proses
Belajar Mengajar secara Home Visit / Daring / Luring / Tatap Muka dalam rangka
meningkatkan ilmu pengetahuan tentang Sejarah, Teknologi Pesawat Terbang, Nama-nama
Hewan Langka, Hewan yang dilindungi, dan mengenal warna pelangi, yang akan diadakan
pada hari Sabtu tanggal 8 Februari 2020 dengan tujuan Outing Class di
Yogyakarta .

Batursari, 4 Februari 2020

Orang tua / Wali

…………………………….