PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

PROGRAM BEASISWA PT. TIMAH Tbk. PADA SMAN 1 PEMALI

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

PENGUMUMAN
NO : 001.A/PANPPDB/V/2019
Sehubungan dengan dimulainya tahun pelajaran 2019/2020 PT. TIMAH Tbk akan
memberikan Beasiswa di SMA Negeri 1 Pemali Kabupaten Bangka dalam bentuk Program
Kelas Beasiswa PT. TIMAH Tbk. dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut;

1. Peserta didik SMP/MTs sederajat yang Lulus tahun pelajaran 2019/2020 yang
berada di wilayah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Kabupaten Karimun
Provinsi Kepulauan Riau dan Kabupaten Kepulauan Meranti Provinsi Riau.
2. Peserta didik SMP/MTs sederajat dengan latar belakang keluarga kurang mampu
yang dibuktikan dengan Kartu Indonesia Pintar (KIP), atau Surat Keterangan Tidak
Mampu (SKTM) dari Kepala Desa/Kelurahan tempat tinggal domisili.
3. Nilai Raport mata pelajaran kelas VIII semester 1 dan 2, kelas IX semester 1 untuk
mata pelajaran IPA, Matematika, Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia dengan nilai
masing-masing minimal 75 (Tuntas KKM).
4. Khusus sekolah yang masih menggunakan penilaian dalam bentuk huruf harus
dikonversi ke dalam bentuk nilai angka.
5. Memiliki kepribadian minimal baik, dibuktikan dengan surat keterangan dari kepala
sekolah yang bersangkutan.
6. Berusia setinggi-tingginya 18 tahun pada tanggal 15 Juli 2019
7. Melampirkan foto copy piagam prestasi / sertifikat di bidang akademik atau non
akademik yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah (jika ada).
8. Melampirkan foto rumah peserta didik (tampak depan, samping, belakang, ruang
tamu, kamar mandi dan ruang dapur) dalam satu halaman A4 sebagaimana format
terlampir.
9. Membuat Essai (tulis tangan) dengan tema kondisi keluarga peserta didik dan
harapan untuk masa depan ketika diterima pada program kelas beasiswa ini
minimal 1 halaman A4.
10. Melampirkan fotocopy kartu keluarga.
11. Mengisi formulir pendaftaran format terlampir.
 12. Pas foto bewarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar.
13. Melampirkan surat pernyataan dari Kepala Sekolah sebagaimana format terlampir.
14. Seluruh berkas dimasukkan dalam map, untuk putera menggunakan map warna
biru dan untuk putri menggunakan map warna merah.
15. Apabila data yang diserahkan kepada Panitia tidak sesuai dengan aslinya, maka
peserta tersebut dinyatakan GUGUR.
16. Jumlah peserta didik yang diterima pada SMA Negeri 1 Pemali Kelas Beasiswa PT
TIMAH Tbk Tahun Pelajaran 2019/2020 sebanyak 36 (tiga puluh enam) orang
dengan kuota masing-masing kabupaten/kota berjumlah 4 (empat) orang.

Jadwal pelaksanaan seleksi PPDB Program Beasiswa PT TIMAH Tbk. pada SMA Negeri 1
Pemali sebagai berikut :

1. Pendaftaran di SMP/MTs masing-masing pada tanggal 13 – 17 Mei 2019

2. Berkas pendaftaran dari SMP/MTs disampaikan ke Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota masing-masing pada tanggal 20 – 23 Mei 2019.
3. Berkas pendaftaran dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota masing-masing
disampaikan ke Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung tanggal 27 –
28 Mei 2019.
4. Hasil seleksi administrasi diumumkan melalui Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
dan Media Massa pada tanggal 17 Juni 2019.
5. Formulir pendaftaran dan surat pernyataan dapat di download di website
www.sman1pemali.sch.id dan www.dindik.babelprov.go.id.
6. Informasi lebih lanjut menghubungi Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota masing-
masing atau Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
Contact Person : SMAN 1 Pemali Sdr. R H Harahap (081373684526) dan Dinas
Pendidikan Provinsi Bangka Belitung Sdr. Karnaidi (085268525736)

Catatan:

SELAMA PROSES SELEKSI PPDB PROGRAM KELAS BEASISWA PT TIMAH Tbk. PADA
SMA NEGERI 1 PEMALI BERLANGSUNG, PESERTA DIDIK DIPERBOLEHKAN
MENDAFTAR DI SEKOLAH LAIN SESUAI DENGAN WILAYAHNYA MASING- MASING.

PANGKALPINANG, 13 MEI 2019

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
PROGRAM KELAS BEASISWA PT TIMAH Tbk.
 Lampiran 1
1. Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN
SISWA KELAS BEASISWA PT. TIMAH Tbk PADA SMAN 1 PEMALI
TAHUN 2019/2020

1. IDENTITAS SISWA
NAMA : ............................................................................................
NISN : ............................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ............................................................................................
JENIS KELAMIN : ............................................................................................
AGAMA : ............................................................................................
ANAK KE : ............................................................................................
JUMLAH SAUDARA KANDUNG : ............................................................................................
NAMA ORANG TUA
- AYAH : ............................................................................................
- IBU : ............................................................................................

PENDIDIKAN TERTINGGI ORANG TUA

- AYAH : ............................................................................................
- IBU : ............................................................................................

PEKERJAAN ORANG TUA

- AYAH : ............................................................................................
- IBU : ............................................................................................
STATUS TEMPAT TINGGAL : Rumah orang tua/ Kontrakan / Menumpang
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ............................................................................................

NOMOR HP ORANG TUA : ............................................................................................

PENGHASILAN ORANG TUA / BULAN
- AYAH : ............................................................................................
- IBU : ............................................................................................
ALAMAT SEKOLAH : ............................................................................................
NO TELPON KEPALA SEKOLAH : ............................................................................................

2. NILAI LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA DI SMP/MTs

KELAS 8 KELAS 9
NO MATA PELAJARAN KKM NILAI SEMESTER NILAI SEMESTER
1 2 1
1 BAHASA INDONESIA
2 BAHASA INGGRIS
3 MATEMATIKA
4 IPA

Dilengkapi dengan melampirkan foto copy raport (dilegalisir) serta foto copy piagam prestasi baik akademik / non
akademik selama di SMP/MTs (legalisir).
Mengetahui, Menyetujui ..................... 2019
Kepala SMP/MTs Orang tua/Wali Calon Siswa,

............................ .......................... ........................

Lampiran 2
2. Surat Pernyataan

(KOP SEKOLAH)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
No HP :

Dengan ini menyatakan bahwa siswa :

Nama :
NISN :
Kelas :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

telah memenuhi syarat dan ketentuan Penerimaan Peserta Didik Baru Program Kelas Beasiswa
PT.TIMAH Tbk pada SMA Negeri 1 Pemali Kabupaten Bangka Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Tahun Pelajaran 2019/2020, seluruh data dan berkas yang dikumpulkan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

, 2019
Kepala Sekolah

Materai 6000

(Nama Lengkap)
NIP/NIY

Lampiran 3

3. Foto Rumah Peserta Didik

 FOTO TAMPAK DEPAN FOTO TAMPAK BELAKANG

(TEMPEL DISINI) (TEMPEL DISINI)

FOTO TAMPAK SAMPING FOTO DAPUR

(TEMPEL DISINI) (TEMPEL DISINI)

FOTO RUANG TAMU FOTO TOILET/KAMAR MANDI

(TEMPEL DISINI) (TEMPEL DISINI)