FORMULIR

PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
SMK NEGERI 7 MERANGIN

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama : .......................................................................................................................
2. NIS/NISN : .......................................................................................................................
3. Kelas/Kompetensi Keahlian : .......................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : .......................................................................................................................
4. Tempat/ Tanggal Lahir : .......................................................................................................................
5. Golongan darah : .......................................................................................................................
6. Agama : .......................................................................................................................
7. Alamat Asal : .......................................................................................................................
8. Alamat Sekarang : .......................................................................................................................
9. No. Telepon/HP : .......................................................................................................................

B. ORANG TUA
1. Nama Orang Tua : a. Ayah :
b. Ibu :
2. Pekerjaan Orang Tua :
3. Keadaan Orang Tua : a. Ayah : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
b. Ibu : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
4. Alamat Orang Tua : .......................................................................................................................
5. Nama Wali Siswa : .......................................................................................................................
6. Alamat Wali : .......................................................................................................................
7. No. Telepon/HP : .......................................................................................................................

C. SYARAT-SYARAT DAN YANG DILAMPIRKAN

1. Persyaratan Tetap :
No Syarat-syarat Banyak Ada Tidak Ada
1 Foto copy rapor semester 1-5 1 Lembar
2. Foto copy piagam/sertifikat PKL 1 Lembar
3. Pas Photo berwarna (latar belakang merah) ukuran 3x4 3 Lembar
4. Map tulang sesuai dengan jurusan yg diambil
1. Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran Hijau
2. Teknik dan Bisnis Sepeda Motor Kuning
3. Akuntasi dan Keuangan Lembaga Merah
4. Multimedia Biru

Mengetahui, Sungai Bulian, ................................2021

Orang Tua/Wali Siswa,

(…………………………..) (………………………………………….)
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 7 MERANGIN
Jl. Camar, Desa. Sungai Bulian Kec. Tabir Timur Kab. Merangin NPSN: 10507460 Kode Pos : 37354

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

Tempat Tgl Lahir :

Agama :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Diterima di kelas/Jurusan :

Nama Orang Tua :

No Telepon :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti pengenalan lingkungan sekolah bagi siswa baru tahun ajaran 2019/2020

2. Sanggup mengikuti segala peraturan yang telah ditetapkan oleh sekolah

Demikian Surat ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.

Mengetahui, Sungai Bulian, 2019

Orang Tua Wali Yang Membuat Pernyataan

…………………………………… ……………………………………