YAYASAN SAMUDERA BUANA PANGANDARAN

SMK SAMUDERA BUANA LANGKAPLANCAR

Jl. Karangkamiri No. 28 Karangkamiri Langkaplancar kab. Pangandaran Jawa Barat
E-mail: ssmksamudera.buana@gmail.com

FORMULIR
PENDAFTARAN CALON SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama : .................................................................................................................................
2. Nama Panggilan : .................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : .................................................................................................................................
4. Tempat/ Tanggal Lahir : .................................................................................................................................
5. Golongan darah : .................................................................................................................................
6. Agama : .................................................................................................................................
7. Alamat Asal : .................................................................................................................................
8. Alamat Sekarang : .................................................................................................................................
9. No. Telepon/HP : ....................................................................................................................................................
B. PENDIDIKAN
1. Sekolah Asal : ....................................................................................................................................................
2. Tanggal/ No. STK : ....................................................................................................................................................
3. Alamat Sekolah : ....................................................................................................................................................
4. Nilai Rata-rata SKHUN : ....................................................................................................................................................
C. ORANG TUA
1. Nama Orang Tua : a. Ayah : ....................................................................................
b. Ibu : ....................................................................................
2. Pekerjaan Orang Tua : .......................................................................................................................
3. Keadaan Orang Tua : a. Ayah : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
b. Ibu : Masih Hidup/ Sudah Meninggal
4. Alamat Orang Tua : .......................................................................................................................
5. Nama Wali Siswa : .......................................................................................................................
6. Alamat Wali : .......................................................................................................................
7. No. Telepon/HP : .......................................................................................................................
D. SYARAT-SYARAT DAN YANG DILAMPIRKAN
1. Persyaratan Tetap :
No Syarat-syarat Banyak Ada Tidak Ada
1 Foto copy Ijazah yang dilegalisir 1 Lembar
2. Foto copy KK dan KTP Orang tua wali 1 Lembar
3. Pas Photo ukuran 3x4 cm hitam putih 2 Lembar
4. Kartu Keterangan berbadan Sehat 1 Lembar
2. Test Fisik
No. Keadaan Fisik Data Fisik Keterangan

1. Tato Ya Tidak
2. Tindik Ya Tidak
3. Tinggi Badan ... Cm.
4. Berat Badan ... Kg.

E. PROGRAM KEAHLIAN
1. Agribisnis tanaman pangan hultikultura (ATPH) Pilihan ke ...........
2. Administrasi Perkantoran (AP) Pilihan ke ..........
3. Agribisnis Pengolahan Hasil Pertanian ( APHP ) Pilihan Ke .........

Catatan
- Mengisi tabel/ Kolom ada/ tidak ada adalah panitia PSB
- Mengisi Data Pribadi harus sesuai dengan Ijazah / STK / SKHU SMP
- Calon siswa hanya mengisi data bagian atas, tanda tangan wali/ orang tua dan calon siswa
- Untuk program keahian tentukan dengan angka 1, 2, dan 3
Langkaplancari,……………………….2021
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Calon Siswa,

(………………………………) (……………………………..)

SMK Samudera Buana Langkaplancar