From DBD-1

FORM: PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD

TANGGAL PENYELIDIKAN: ......./........./ ....... PUKUL: ...........

A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : ..........................................Umur: ............. bulan/ tahun* L/P*
2. Alamat : ............................................................................................................
Desa/ Kelurahan* : .........................................................................RT: .......... RW: ..........
Kab/ Kota* : ............................................................................................................
3. Alamat pekerjaan/ sekolah* : ...............................................................................................
...............................................................................................
4. Hubungan dengan penderita :
(Diisi bila responden merupakan orang – orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah(orang tua, anak, saudara, bukan saudara*)
Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara*, lainnya,
sebutkan,....................................................)

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama yang muncul : ............................................................
2. Kapan atau jam berapa mulai timbul?....................................................
3. Setelah timbul gejala pertama kalinya, apa yang dilakukan? Sebutkan,
a. ..........................................................................................................
b. ..........................................................................................................
c. ..........................................................................................................
4. Gejala lainnya yang timbul:
No Gejala lain yang timbul Kapan gejala pertama kali Keadaan sekarang baik/
timbul tetap/ berkurang*
1
2
3
4
5
6
dst
5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah diagnosa oleh tenaga medis)?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita gejala serupa?
a. Ya b. Tidak ada
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

C. SPESIMEN YANG DIPERIKSA

No Jenis dan macam spesimen/ sampel yang Hasil pemeriksaan Ket.
diperiksa laboraturium
1
2
3
4
5
6
dst
D. PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat pemeriksaan jentik nyamuk Hasil pemeriksaan Ket.
1
2
3
4
5
6
dst

E. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang telah diberikan:
a. .................................................................................................................
b. .................................................................................................................
c. .................................................................................................................
d. .................................................................................................................
2. Keadaan penderita saat ini
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal, .........................
c. Tetap saja

Jember, ..............................

Rindang Jesara
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : ...........................................

Nama KK : ...........................................
Alamat : ...................................................................................
.......................................... RT ................... RW .........
Kelurahan : ...........................................
Kecamatan : ............................................

Penderita Panas*
No Nama KK Jentik (+/-)
Nama Penderita Umur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan:
Perlu Pengasapan (fogging)
Ya** Tidak

**Ya: Jika ada kasus panas ≥ 3 dan ada jentik

Mengetahui Tanggal,...........................................
Kepala Puskesmas Jember Kidul Petugas Pelaksana

dr. Rumi Enggarwati

NIP. 19790326 201412 2 001