Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN LAB LUAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...................................

Alamat :....................................

Hubungan Dengan Penderita : (Orang tua/Suami/Istri/anak/Saudara)

Nama :...................................

Umur :....................................

Alamat :....................................

Menyatakan sanggup membayar biaya laboratorium luar sesuai ketentuan yang berlaku tanpa adanya
pemaksaan dari pihak manapun.

Jember ,

Petugas Jaga Yang menyatakan

(..............................) (..............................)

SURAT PERNYATAAN LAB LUAR


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...................................

Alamat :....................................

Hubungan Dengan Penderita : (Orang tua/Suami/Istri/anak/Saudara)

Nama :...................................

Umur :....................................

Alamat :....................................

Menyatakan sanggup membayar biaya laboratorium luar sesuai ketentuan yang berlaku tanpa adanya
pemaksaan dari pihak manapun.

Jember ,

Petugas Jaga Yang menyatakan

(..............................) (..............................)

Anda mungkin juga menyukai