Nama :...................................
Alamat :....................................
Nama :...................................
Umur :....................................
Alamat :....................................
Menyatakan sanggup membayar biaya laboratorium luar sesuai ketentuan yang berlaku tanpa adanya
pemaksaan dari pihak manapun.
Jember ,
(..............................) (..............................)
Nama :...................................
Alamat :....................................
Nama :...................................
Umur :....................................
Alamat :....................................
Menyatakan sanggup membayar biaya laboratorium luar sesuai ketentuan yang berlaku tanpa adanya
pemaksaan dari pihak manapun.
Jember ,
(..............................) (..............................)