ALKES

Rincian Biaya
No Nama Barang Spesifikasi Ongkos Kirim HPS
SPHYGMED Mecurial E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

1 Sphygmomanometer 000409143 PT. SUGIH INSTRUMENDO Rp - Rp 650,000
(Tensimeter Merkuri) ABADI
Diagnostic Tensimeter Desk E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

2 Type Child - 922-9 CBK 000462839 PT. GLOBAL SYSTECH MEDIKA Rp - Rp 1,008,277
Cardiology Stainless Steel E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

3 Stethoscope 000076969 PT. SUGIH INSTRUMENDO Rp - Rp 327,113
ABADI
4 Hb Sahli E-katalog no. Produk 42000000-AKS- Rp - Rp 88,000

000408670 PT. Jayamas Medica
Harga sudah termasuk PPn 10%

Satuan Volume Jumlah
Buah 7 Rp 4,550,000
Buah 2 Rp 2,016,554
Buah 10 Rp 3,271,130
Buah 15 Rp 1,320,000
Total Rp 11,157,684
38 Map Plastik Snell
39 Ordner folio TK 101 cm
40 paper clip besar
41 Penggaris besi 30 cm
42 Perforator kecil
43 Perforator besar
44 rak file
45 Spidol WhiteBoard hitam
46 Spidol Permanent hitam
47 stabilo
48 Stapler HD - 10
49 Tinta printer epson T664 hitam
50 Tinta printer epson T664 cyan
51 Tinta printer epson T664 magenta

52 Tinta printer epson T664 yellow
F4, Plastik mika, depan
transparan, dengan snell
hecter pak 5
F4 , tebal 7 cm, hardcover
hitam Buah 10
no. 260 2' Buah 10
ukuran 30 cm buah 8
ukurankecil buah 2
ukuran 85 buah 2
rak file plastik buah 50
Hitam, Boardmarker besar Buah 10
Hitam, Permanent besar Buah 10
Model 70/6 ujung besar Buah 4

Use for No 10 leg length 5
mm Buah 10
warna Hitam, untuk printer
epson L 210, 70 ml Botol 20
Warna cyan untuk printer
Warna magenta untuk
printer epson L 210, 70 ml Botol 6
Warna yellow untuk printer
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH Shidiq no. 78 Jember
Kode Pos 68131
Jember, 20 Februari 2018
Nomor : 027 / /311.05 / 2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pengguna Anggaran
Lampiran : 1(satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal : Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER
Sehubungan dengan adanya paket pengadaan barang/ jasa di Puskesmas Jember Kidul melalui mekanisme
pengadaan langsung, bersama ini kami mohon agar proses pengadaan dilakukan di Dinas Kesehatan karena di tempat kami
belum ada pejabat pengadaan.
Adapun paket pengadaan tersebut adalah sebagai berikut:
KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN KODE REKENING JENIS PEKERJAAN

1.02.1.02.01.46.02 Jaminan Kesehatan 5.2.3.35.01 Belanja Alat
Nasional Kesehatan
Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan jadwal dapat
disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Jember Kidul Puskesmas Jember Kidul
(PPTK) (PPK)
drg. Hamid Dwi S drg. Ervina Handayani

NIP.19710401 200801 1 011 NIP.19780425 200501 2 008
ER
Kode Pos 68131
20 Februari 2018
dr. Pengguna Anggaran

Kesehatan Kab. Jember
ber Kidul melalui mekanisme

Dinas Kesehatan karena di tempat kami
JUMLAH BIAYA (Rp)
Rp 11,157,684
Acuan Kerja (KAK) dengan jadwal dapat
20 Februari 2018
Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Jember Kidul
(PPK)
drg. Ervina Handayani

NIP.19780425 200501 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 68131
Nomor : 027 / /311.05 / 2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran : 1(satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal : Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER
Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional dibutuhkan
kelengkapan sarana Alat Kesehatanb (ALKES ) yang diharapkan dapat mendukung dan memudahkan kelancaran
proses administrasi di Puskesmas Jember Kidul
Sehubungan dengan hal tersebut mengharap kesediaan Saudara melaksanakan proses Belanja Alat
KesehatanPuskesmas Jember Kidul dengan rincian sebagai berikut :
KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN KODE REKENING JENIS PEKERJAAN JUMLAH BIAYA (Rp)
1.02.1.02.01.46.02 Jaminan Kesehatan 5.2.3.35.01 Belanja Alat
Nasional Kesehatan 11,157,684
Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan
jadwal dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

(PPTK) (PPK)
drg. Hamid Dwi S drg. Ervina Handayani

NIP.19710401 200801 1 011 NIP.19780425 200501 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 68131
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

BELANJA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS JEMBER KIDUL
TAHUN 2018
KODE PROGRAM : 1.02.1.02.01.46 Program Pembiayaan Kesehatan

KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.46.02 Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi
KODE REKENING : 5.2.3.35.01 Belanja Alat Kesehatan Puskesmas
I. URAIAN KEGIATAN
a. Latar Belakang
Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional
dibutuhkan kelengkapan sarana Alat Kesehatan
b. Maksud dan Tujuan
Tersedianya sarana Alat Kesehatan diharapkan dapat mendukung dan memudahkan
kelancaran proses administrasi di Puskesmas Jember Kidul.
c. Dasar Pelaksanaan : DPA-OPD Dinkes Tahun 2018
Nomor 29/DPA-OPD Pengunaan /2018
Tanggal 2 Januari 2018
d. Sumber Dana : JKN Tahun 2018
e. Pagu Anggaran Rp 20,000,000
f. HPS Rp 11,157,684
g. Hal-hal lain :-
II. WAKTU PELAKSANAAN : 30 (tiga puluh) hari Kalender

III. JADWAL PELAKSANAAN : Februari-Maret 2018
IV. SPESIFIKASI :
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume
SPHYGMED Mecurial E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

1 Sphygmomanometer (Tensimeter 000409143 PT. SUGIH INSTRUMENDO Buah 7
Merkuri) ABADI
E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

Diagnostic Tensimeter Desk Type
2 Child - 922-9 CBK 000462839 PT. GLOBAL SYSTECH Buah 2
MEDIKA
Cardiology Stainless Steel E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

3 Stethoscope 000076969 PT. SUGIH INSTRUMENDO Buah 10
ABADI
E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

4 Hb Sahli 000408670 PT. Jayamas Medica Buah 15
V. Metode : e-catalog

(PPTK) (PPK)
drg.Hamid Dwi S drg. Ervina Handayani
NIP.19710401 200801 2 003 NIP.19780425 200501 2 008
Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
(KPA)
dr. Apsari
NIP.19610416 198902 2 003
DINAS KESEHATAN
JL. KH. Shiddiq no. 78 Jember telp (0331)424744
Kode Pos 68131
Jember, 8 Mei 2017
Nomor : 027/ 392 /311.05/2017 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr Direktur CV. Pratama Media
Lampiran : 1(satu) berkas Jl. Hayam Wuruk no.8 Mangli
Perihal : Surat Penunjukan Penyedia Barang
Belanja ATK JKN di
Jember
Dengan ini kami beritahukan bahwa surat Saudara Nomor : 022/SP/PM/IV/2017 tertanggal
26 April 2017 perihal Penawaran Paket Pekerjaan Pengadaan Belanja Alat KesehatanJKN Puskesmas Jember
Kidul dengan Harga Penawaran sebesar Rp 19,979,450 (Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Dua Puluh
Sembilan Ribu Empat Ratus Lima Puluh rupiah) dan setelah dilakukan Negosiasi maka Harga yang disepakati sebesar :
Rp 19,829,450 (Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah)
kami nyatakan diterima dan disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang ini, Saudara diharuskan untuk
menandatangani Surat Perintah Kerja (SPK) paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPB ini.
Kegagalan saudara untuk menerima penunjukan ini akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa .
Demikian untuk menjadikan maklum atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

(PPK)

NIP. 19780425 200501 2 008
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 68131
SPK SATUAN KERJA PPK

SURAT PERINTAH KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Halaman 1 dari 3 Nomor SPK : 027/ 393 /311.05/2017
Paket Pekerjaan Belanja ALKES JKN Tanggal : 21 Mei 2017
Puskesmas Jember Kidul Nomor dan Tanggal Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung
Nomor : 027/ 17489 /311.05/2017 Tanggal 17 April 2017
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana
diatur dalam SPK ini.
Sumber Dana dibebankan atas DPA SKPD Nomor DPA 11/DPA-OPD/2017 Tanggal 31 Januari 2017
Tahun Anggaran 2017 untuk Mata Anggaran Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional
dengan nomor rekening : 1.02.1.02.01.16.17 5.2.2.01.01
LOKASI PENGIRIMAN : Puskesmas Jember Kidul Tanggal selesai pekerjaan : 19 Juni 2017
Waktu pelaksanaan : 30 (tiga puluh) Hari Kalender
Nilai Pekerjaan
No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total
1 Amplop tanggung Amplop tanggung Dos 10 Rp 11,550 Rp 115,500
2 Amplop besar Amplop besar Dos 10 Rp 16,500 Rp 165,000
3 Amplop cokelat kabinet Amplop cokelat kabinet Pack 10 Rp 37,400 Rp 374,000
4 Balpoint Hitam Balpoint Hitam Pack 15 Rp 19,800 Rp 297,000
5 Bak Stempel Besar Bak Stempel Besar buah 5 Rp 7,700 Rp 38,500
6 Binder klip 107 Binder klip 107 Pack 5 Rp 5,300 Rp 26,500
7 Binder klip sedang Binder klip sedang No.155 Pack 5 Rp 9,300 Rp 46,500
No.155
Buku agenda keluar
8 Buku agenda keluar masuk buah 5 Rp 20,900 Rp 104,500
masuk
9 Buku folio 100 Buku folio 100 Buah 15 Rp 13,200 Rp 198,000
11 Buku ekspedisi Buku ekspedisi Buah 10 Rp 8,250 Rp 82,500
12 Buku Tulis Buku Tulis Pack 20 Rp 22,000 Rp 440,000
13 Catridge canon 810 black Catridge canon 810 black Buah 1 Rp 215,000 Rp 215,000
Catridge canon 811

14 Catridge canon 811 warna Buah 1 Rp 280,000 Rp 280,000
warna
15 Clear holder F4 60P Clear holder F4 60P Buah 20 Rp 24,200 Rp 484,000
17 Gunting kecil Gunting kecil Buah 20 Rp 6,000 Rp 120,000

18 gunting besar gunting besar Buah 15 Rp 11,000 Rp 165,000
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1 Lingkup pekerjaan
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaaan dalam jangka waktu yang ditentukan
sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2 Hukum yang berlaku
Keabsahan, interprestasi dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Repbulik Indonesia
3 Penyedia jasa mandiri
SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia
seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh
terhadap personilnya.
4 Harga SPK
a PPK membayar kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
5 Hak kepemilikan
a PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan barang
yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan semua peralatan
tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir dan jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua
peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan
pengecualiaan keausan akibat pemakaian yang wajar
6 Cacat mutu
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu
yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji
pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam)
bulan setelah serah terima hasil pekerjaan
7 Perpajakan
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang
berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
8 Penyelesaian perselisihan
PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang
timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika
perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam
wilayah hukum Republik Indonesia.
9 Jadwal
a SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SP.
b Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP
c Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal waktu yang ditentukan
10 Adendum
SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh PPK dan Penyedia.
11 Pengalihan dan atau sub kontrak
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh
pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia Barang, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau
akibat lainnya.
12 Larangan pemberian komisi
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau keuntungan
tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini
merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia
Puskesmas Jember Kidul CV. Pratama Media
drg. Ervina Handayani Darrys Pratama

NIP. 19780425 200501 2 008 Direktur
Jember, 14 Juni 2017
Nomor : 027/ 564 /311.05.2017 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : 1(satu) berkas Pengadaan Belanja ATK JKN
Perihal : Kesanggupan Kerja Puskesmas Jember Kidul
di
Jember
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama Darrys Pratama
Jabatan Direktur
Perusahaan :CV. Pratama Media
Alamat Jl. Hayam Wuruk no.8 Mangli
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan :CV. Pratama Media
Alamat Jl. Hayam Wuruk no.8 Mangli
Dengan ini menyatakan :

1 Sanggup melaksanakan pekerjaan Pengadaaan Belanja ATK JKN sesuai dengan persyaratan telah
ditentukan dengan nilai pekerjaan sebesar :
Rp19,829,450 ( Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah)
termasuk pajak-pajak yang berlaku
2 Sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) Hari Kalender
terhitung sejak tanggal Surat Perintah Kerja diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember Tahun 2017 dan memenuhi spesifikasi yang telah ditentukan.
3 Akan tunduk pada ketentuan dan syarat-syarat yang telah ditentukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
sehubungan dengan pekerjaan ini.
CV. Pratama Media
Darrys Pratama
Direktur
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 68131
SURAT PESANAN (SP)

No 027/ 567 /311.05/2017
Paket pekerjaan : Pengadaan Belanja ATK JKN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ervina Handayani
NIP : 19780425 200501 2 008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/ 393 /311.05/2017 Tanggal 21 Mei 2017 Pengadaan
ATK Puskesmas Jember Kidul bersama ini memerintahkan :
Nama : CV. Pratama Media

Alamat : Jl. Hayam Wuruk no.8 Mangli
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Darrys Pratama (Direktur) selanjutnya disebut sebagai Penyedia untuk
mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian barang :
Amplop cokelat
3 Amplop cokelat kabinet Pack 10 Rp 37,400 Rp 374,000
kabinet
Binder klip sedang

7 Binder klip sedang No.155 Pack 5 Rp 9,300 Rp 46,500
No.155
Buku agenda keluar

masuk
Catridge canon 810

13 Catridge canon 810 black Buah 1 Rp 215,000 Rp 215,000
black
14 Catridge canon 811 Catridge canon 811 warna Buah 1 Rp 280,000 Rp 280,000
warna
19 Isi cuter besar Isi cuter besar Pack 5 Rp 5,500 Rp 27,500
20 Isi Staples No.10 Isi Staples No.10 Dus 10 Rp 1,650 Rp 16,500
22 isi staples besar isi staples besar dus 5 Rp 9,000 Rp 45,000
23 Isolasi kecil Isolasi kecil buah 20 Rp 1,500 Rp 30,000
24 Isolasi besar Isolasi besar buah 15 Rp 11,000 Rp 165,000
25 Kalkulator Kalkulator buah 2 Rp 71,500 Rp 143,000
26 Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 Rim 150 Rp 35,850 Rp 5,377,500
Kertas HVS F4 70
27 Kertas HVS F4 70 warna biru rim 2 Rp 53,900 Rp 107,800
warna biru
Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 warna

28 rim 2 Rp 53,900 Rp 107,800
warna kuning kuning
Kertas Bufallo F4
29 Kertas Bufallo F4 Putih Rim 2 Rp 24,200 Rp 48,400
Putih
Kertas Bufallo F4
30 Kertas Bufallo F4 biru Rim 2 Rp 23,100 Rp 46,200
biru
31 kwitansi tanggung kwitansi tanggung buah 5 Rp 2,800 Rp 14,000
32 kwitansi kecil kwitansi kecil buah 10 Rp 1,500 Rp 15,000
33 Kertas EKG besar Kertas EKG besar rol 5 Rp 155,000 Rp 775,000
34 lakban jilid besar lakban jilid besar buah 15 Rp 14,300 Rp 214,500
35 lem kertas lem kertas buah 14 Rp 1,500 Rp 21,000
36 Map kertas KUNING Map kertas KUNING pak 60 Rp 55,750 Rp 3,345,000
37 Map kertas Snell Map kertas Snell pak 5 Rp 41,250 Rp 206,250
38 Map Plastik Snell Map Plastik Snell pak 5 Rp 45,000 Rp 225,000

39 Ordner folio TK 101 Ordner folio TK 101 cm Buah 10 Rp 17,600 Rp 176,000

cm
40 paper clip besar paper clip besar Buah 10 Rp 3,500 Rp 35,000
41 Penggaris besi 30 Penggaris besi 30 cm buah 8 Rp 3,300 Rp 26,400

cm
42 Perforator kecil Perforator kecil buah 2 Rp 15,400 Rp 30,800
43 Perforator besar Perforator besar buah 2 Rp 60,500 Rp 121,000
44 rak file rak file buah 50 Rp 12,100 Rp 605,000
Spidol WhiteBoard
45 Spidol WhiteBoard hitam Buah 10 Rp 7,150 Rp 71,500
hitam
Spidol Permanent
46 Spidol Permanent hitam Buah 10 Rp 6,050 Rp 60,500
hitam
47 stabilo stabilo Buah 4 Rp 4,950 Rp 19,800
48 Stapler HD - 10 Stapler HD - 10 Buah 10 Rp 12,650 Rp 126,500
Tinta printer epson Tinta printer epson T664

49 Botol 20 Rp 99,000 Rp 1,980,000
T664 hitam hitam
Tinta printer epson
50 Tinta printer epson T664 cyan Botol 6 Rp 99,000 Rp 594,000
T664 cyan

51 Botol 6 Rp 99,000 Rp 594,000
T664 magenta magenta
52 Tinta printer epson Tinta printer epson T664 Botol 6 Rp 99,000 Rp 594,000
T664 yellow yellow
Total Rp 19,829,450
Terbilang : ( Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah)
2. Tanggal Barang diterima : 19 Juni 2017 Syarat - syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
kontrak
3. Waktu penyelesaian : 30 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada 19 Juni 2017
4. Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas Jember Kidul
5. Denda : terhadap setiap keterlambatan penyelesaian pekerjaan penyedia akan diberikan denda keterlam
batan sebesar 1/1000 dari nilai kontrak atau bagian tertentu dari nilai kontrak sebelum PPN sesuai dengan
syarat - syarat umum kontrak
Jember, 21 Mei 2017
Menyetujui dan menerima Untuk dan atas nama OPD

Untuk dan atas nama penyedia DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
CV. Pratama Media Pejabat Pembuat Komitmen
Darrys Pratama drg. Ervina Handayani

Direktur NIP. 19780425 200501 2 008
Nomor : 027/ 574 /311.05/2017 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Pemberitahuan Pengiriman barang Puskesmas Jember Kidul
di
Jember
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami akan mengirimkan barang Pengadaan
Belanja ATK JKN di Puskesmas Jember Kidul sesuai dengan SPK Nomor : 027/ 393 /311.05/2017
Tanggal 21 Mei 2017 pada :
Hari : Senin
Tanggal : 19 Juni 2017
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Jember Kidul
Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
CV. Pratama Media
Darrys Pratama
Direktur
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 68131
Nomor : 027/ 575 /311.05/2017 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Lampiran : 1(satu) berkas Puskesmas Jember Kidul
Perihal : Undangan pemeriksaan barang
di
Jember
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Pengadaan Belanja ATK JKN Puskesmas
Jember Kidul Dinas Kesehatan Kabupaten Jember, maka dengan ini kami mengharap kehadiran
saudara pada:
Hari : Senin
Tanggal : 19 Juni 2017
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Jember Kidul
Acara : Pemeriksaan dan Penerimaan Barang Hasil Pekerjaan yang dilaksanakan oleh
CV. Pratama Media sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/393/311.05/2017
Tanggal 21 Mei 2017 (terlampir)
Demikian atas perhatian saudara disampaikan terima kasih.

(PPK)

NIP. 19780425 200501 2 008
2 Amplop besar Amplop besar Dos 10 Rp 16,500 Rp 165,000 Baik/Tidak Baik
44 rak file rak file buah 50 Rp 12,100 Rp 605,000 Baik/Tidak Baik
45 Spidol WhiteBoard hitam Spidol WhiteBoard hitam Buah 10 Rp 7,150 Rp 71,500 Baik/Tidak Baik
46 Spidol Permanent hitam Spidol Permanent hitam Buah 10 Rp 6,050 Rp 60,500 Baik/Tidak Baik
47 stabilo stabilo Buah 4 Rp 4,950 Rp 19,800 Baik/Tidak Baik
48 Stapler HD - 10 Stapler HD - 10 Buah 10 Rp 12,650 Rp 126,500 Baik/Tidak Baik
Tinta printer epson T664

49 Tinta printer epson T664 hitam Botol 20 Rp 99,000 Rp 1,980,000 Baik/Tidak Baik
hitam
50 Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664 cyan Botol 6 Rp 99,000 Rp 594,000 Baik/Tidak Baik
cyan

51 magenta Tinta printer epson T664 magenta Botol 6 Rp 99,000 Rp 594,000 Baik/Tidak Baik

52 Tinta printer epson T664 yellow Botol 6 Rp 99,000 Rp 594,000 Baik/Tidak Baik
yellow
Total Rp 19,829,450
Untuk Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional yang dipesan oleh Puskesmas Jember Kidul sesuai dengan
SPK nomor : 027/ 393 /311.05/2017 tanggal 21 Mei 2017 dari
Nama Perusahaan : CV. Pratama Media
Alamat Perusahaan : Jl. Hayam Wuruk no.8 Mangli
Dengan kesimpulan Hasil Penerimaan dan Pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Tidak baik
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Penyedia Barang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV. Pratama Media Puskesmas Jember Kidul
Darrys Pratama Juli Nur Khomariah

Direktur NIP 19840730 200501 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 68131
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No: 027/ 606 /311.05/2017
Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan Juni Tahun Dua ribu tujuh belas
bertempat di Puskesmas Jember Kidul kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : Juli Nur Khomariah
NIP : 19840730 200501 2 001
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor : 900/364/414/2017
tanggal 4 Januari 2017 untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : Sri Rahayu
NIP : 19650215 199102 2 003
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Jember Kidul
Berdasarkan SK Bupati Jember tanggal 4 Januari 2017 Nomor : 188.45/12/1.12/2017 untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
Bahwa setelah dilaksanakan pemeriksaan barang oleh PIHAK PERTAMA dan telah dinyatakan BAIK sesuai
dengan spesifikasi, mutu, kelengkapan dan kondisi nyata, maka PIHAK PERTAMA menyerahkan barang tersebut kepada
PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :
Harga
No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Jumlah Kondisi
satuan
1 Amplop tanggung Amplop tanggung Dos 10 Rp 11,550 Rp 115,500 Baik/Tidak Baik
2 Amplop besar Amplop besar Dos 10 Rp 16,500 Rp 165,000 Baik/Tidak Baik
3 Amplop cokelat kabinet Amplop cokelat kabinet Pack 10 Rp 37,400 Rp 374,000 Baik/Tidak Baik
4 Balpoint Hitam Balpoint Hitam Pack 15 Rp 19,800 Rp 297,000 Baik/Tidak Baik
5 Bak Stempel Besar Bak Stempel Besar buah 5 Rp 7,700 Rp 38,500 Baik/Tidak Baik
6 Binder klip 107 Binder klip 107 Pack 5 Rp 5,300 Rp 26,500 Baik/Tidak Baik
Binder klip sedang

7 Binder klip sedang No.155 Pack 5 Rp 9,300 Rp 46,500 Baik/Tidak Baik
No.155
Buku agenda keluar

8 Buku agenda keluar masuk buah 5 Rp 20,900 Rp 104,500 Baik/Tidak Baik
masuk
9 Buku folio 100 Buku folio 100 Buah 15 Rp 13,200 Rp 198,000 Baik/Tidak Baik
10 Buku folio 200 Buku folio 200 Buah 15 Rp 23,100 Rp 346,500 Baik/Tidak Baik
11 Buku ekspedisi Buku ekspedisi Buah 10 Rp 8,250 Rp 82,500 Baik/Tidak Baik

12 Buku Tulis Buku Tulis Pack 20 Rp 22,000 Rp 440,000 Baik/Tidak Baik
13 Catridge canon 810 black Catridge canon 810 black Buah 1 Rp 215,000 Rp 215,000 Baik/Tidak Baik
14 Catridge canon 811 Catridge canon 811 warna Buah 1 Rp 280,000 Rp 280,000 Baik/Tidak Baik
warna
15 Clear holder F4 60P Clear holder F4 60P Buah 20 Rp 24,200 Rp 484,000 Baik/Tidak Baik
16 Clear holder F4 20P Clear holder F4 20P Buah 20 Rp 15,000 Rp 300,000 Baik/Tidak Baik
17 Gunting kecil Gunting kecil Buah 20 Rp 6,000 Rp 120,000 Baik/Tidak Baik
18 gunting besar gunting besar Buah 15 Rp 11,000 Rp 165,000 Baik/Tidak Baik
19 Isi cuter besar Isi cuter besar Pack 5 Rp 5,500 Rp 27,500 Baik/Tidak Baik
20 Isi Staples No.10 Isi Staples No.10 Dus 10 Rp 1,650 Rp 16,500 Baik/Tidak Baik
21 Isi Staples No.3 Isi Staples No.3 Dus 20 Rp 3,300 Rp 66,000 Baik/Tidak Baik
22 isi staples besar isi staples besar dus 5 Rp 9,000 Rp 45,000 Baik/Tidak Baik
23 Isolasi kecil Isolasi kecil buah 20 Rp 1,500 Rp 30,000 Baik/Tidak Baik
24 Isolasi besar Isolasi besar buah 15 Rp 11,000 Rp 165,000 Baik/Tidak Baik
25 Kalkulator Kalkulator buah 2 Rp 71,500 Rp 143,000 Baik/Tidak Baik
26 Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 Rim 150 Rp 35,850 Rp 5,377,500 Baik/Tidak Baik
Kertas HVS F4 70 warna

27 Kertas HVS F4 70 warna biru rim 2 Rp 53,900 Rp 107,800 Baik/Tidak Baik
biru
28 Kertas HVS F4 70 warna Kertas HVS F4 70 warna kuning rim 2 Rp 53,900 Rp 107,800 Baik/Tidak Baik
kuning
29 Kertas Bufallo F4 Putih Kertas Bufallo F4 Putih Rim 2 Rp 24,200 Rp 48,400 Baik/Tidak Baik
30 Kertas Bufallo F4 biru Kertas Bufallo F4 biru Rim 2 Rp 23,100 Rp 46,200 Baik/Tidak Baik
31 kwitansi tanggung kwitansi tanggung buah 5 Rp 2,800 Rp 14,000 Baik/Tidak Baik
32 kwitansi kecil kwitansi kecil buah 10 Rp 1,500 Rp 15,000 Baik/Tidak Baik
33 Kertas EKG besar Kertas EKG besar rol 5 Rp 155,000 Rp 775,000 Baik/Tidak Baik
34 lakban jilid besar lakban jilid besar buah 15 Rp 14,300 Rp 214,500 Baik/Tidak Baik
35 lem kertas lem kertas buah 14 Rp 1,500 Rp 21,000 Baik/Tidak Baik

36 Map kertas KUNING Map kertas KUNING pak 60 Rp 55,750 Rp 3,345,000 Baik/Tidak Baik
37 Map kertas Snell Map kertas Snell pak 5 Rp 41,250 Rp 206,250 Baik/Tidak Baik
38 Map Plastik Snell Map Plastik Snell pak 5 Rp 45,000 Rp 225,000 Baik/Tidak Baik
39 Ordner folio TK 101 cm Ordner folio TK 101 cm Buah 10 Rp 17,600 Rp 176,000 Baik/Tidak Baik
40 paper clip besar paper clip besar Buah 10 Rp 3,500 Rp 35,000 Baik/Tidak Baik
41 Penggaris besi 30 cm Penggaris besi 30 cm buah 8 Rp 3,300 Rp 26,400 Baik/Tidak Baik
42 Perforator kecil Perforator kecil buah 2 Rp 15,400 Rp 30,800 Baik/Tidak Baik
43 Perforator besar Perforator besar buah 2 Rp 60,500 Rp 121,000 Baik/Tidak Baik
44 rak file rak file buah 50 Rp 12,100 Rp 605,000 Baik/Tidak Baik
45 Spidol WhiteBoard hitam Spidol WhiteBoard hitam Buah 10 Rp 7,150 Rp 71,500 Baik/Tidak Baik
46 Spidol Permanent hitam Spidol Permanent hitam Buah 10 Rp 6,050 Rp 60,500 Baik/Tidak Baik
47 stabilo stabilo Buah 4 Rp 4,950 Rp 19,800 Baik/Tidak Baik
48 Stapler HD - 10 Stapler HD - 10 Buah 10 Rp 12,650 Rp 126,500 Baik/Tidak Baik
49 Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664 hitam Botol 20 Rp 99,000 Rp 1,980,000 Baik/Tidak Baik
hitam

50 Tinta printer epson T664 cyan Botol 6 Rp 99,000 Rp 594,000 Baik/Tidak Baik
cyan

51 Tinta printer epson T664 magenta Botol 6 Rp 99,000 Rp 594,000 Baik/Tidak Baik
magenta
52 Tinta printer epson T664 Tinta printer epson T664 yellow Botol 6 Rp 99,000 Rp 594,000 Baik/Tidak Baik
yellow
Total Rp 19,829,450
Dengan kesimpulan Hasil Penerimaan dan Pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Tidak baik
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Yang menerima
Pengurus Barang Pembantu Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Sri Rahayu Juli Nur Khomariah

NIP 19650215 199102 2 003 NIP 19840730 200501 2 001
Nomor : 027/ 609 /311.05/2017 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr Kuasa Pengguna Anggaran
Perihal : Permohonan Pembayaran Puskesmas Jember Kidul
di
Jember
Sehubungan dengan telah terkirimnya Belanja ATK J kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional di
Puskesmas Jember Kidul Kabupaten Jember sesuai dengan nomer SPK : 027/393/311.05/2017 tanggal
21 Mei 2017 maka bersama ini kami mohon dapatnya dibayarkan uang sebesar
Rp19,829,450 ( Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah)
yang selanjutnya mohon ditransfer ke rekening kami pada PT. BPD Jatim, Tbk Cabang Jember
atas nama CV. Pratama Media dengan rekening giro nomer 0031032326
Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih
CV. Pratama Media
Darrys Pratama
Direktur
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 68131
Kegiatan BERITA ACARA

Jaminan Kesehatan Nasional PERSETUJUAN PEMBAYARAN
Pekerjaan
Pengadaan ATK JKN Nomor : 027/ 617 /311.05/2017
Puskesmas Jember Kidul Tanggal : 30 Juni 2017
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh bulan Juni tahun Dua ribu tujuh belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1 Nama : drg. Ervina Handayani
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Jember Kidul
Alamat : JL. KH. Shiddiq no. 78 Jember telp (0331)424744
2 Nama : Darrys Pratama
Jabatan : Direktur CV. Pratama Media
dengan ini menyatakan bahwa :
1 Pengadaan ATK JKN Puskesmas Jember Kidul sesuai dengan surat perintah kerja nomor : 027/
393 /311.05/2017 tanggal 21 Mei 2017 telah dilaksanakan dan telah diserah terimakan sesuai
Berita Acara Serah Terima Barang Nomor: 027/ 606 /311.05/2017 tanggal 19 Juni 2017
2 Sesuai dengan butir pertama tersebut maka pihak CV. Pratama Media berhak menerima pembayaran
seluruh biaya pengadaan ATK JKN Puskesmas Jember Kidul yaitu sebesar Rp 19,829,450
( Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah)
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangka 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang

Puskesmas Jember Kidul CV. Pratama Media
drg. Ervina Handayani Darrys Pratama

NIP. 19780425 200501 2 008 Direktur
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan
dr. Apsari Nurul Rachman

NIP. 19610416 198902 2 003 NIP.19600816 198512 1 001
Bukti Kas :
No. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.17 5.2.2.01.01
Tahun Anggaran : 2017
KWITANSI
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Jember Kidul

Uang Sebesar : ( Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah)
Guna Pembayaran : Belanja ATK JKN di Puskesmas Jember Kidul sesuai faktur terlampir
Terbilang Rp 19,829,450
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Penyedia Barang

Puskesmas Jember Kidul Puskesmas Jember Kidul CV. Pratama Media
drg. Ervina Handayani Nurul Rachman Darrys Pratama

NIP. 19780425 200501 2 008 NIP.19600816 198512 1 001 Direktur
Mengetahui Setuju dan telah dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Lunas tanggal 9 September 2017
Puskesmas Jember Kidul Bendahara JKN Puskesmas Jember Kidul
dr. Apsari drg. Hamid Dwi S

NIP. 19610416 198902 2 003 NIP. 19710401 200801 1 011
)
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 68131
RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG / JASA
OPD : DINAS KESEHATAN

Unit Kerja : PUSKESMAS JEMBER KIDUL
Nomor dan tanggal DPA : DPA OPD Dinkes Tahun 2017
Nomor DPA 11/DPA-OPD/2017
: Tanggal 31 Januari 2017
Kode Rekening belanja : 1.02.1.02.01.16.17 5.2.2.01.01
Jumlah Biaya : Rp19,829,450
(Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah)
Adendum Kontrak : .-
Jumlah yang diminta saat ini : Rp19,829,450
(Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah)
Untuk Pembayaran : Belanja Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK)
Nama Rekening Bank : PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk
Kantor Cabang Jember
Nomor Rekening Bank : 00131032326
Nomor Pokok wajib pajak : 03.299.400.6-626.000
Nama penyedia barang : CV. Pratama Media
Nama Direktur : Darrys Pratama
Kualifikasi : Kecil
Surat Perintah Kerja : No. 027/ 393 /311.05/2017 tanggal 21 Mei 2017
Batas Akhir Penyelesaian pekerjaan : Tanggal 19 Juni 2017
Keputusan Penunjukan Penyedia : Tanggal 8 Mei 2017 No. 027 / 392 / 311.05/2017
Penyerahan ke I (fisik 100%) : Tanggal 19 Juni 2017 No 027/ 603 /311.05/2017

Penyerahan ke II (jaminan
pelaksanaan) : Tanggal No
Denda : Perhari : -
Ditetapkan : -
Adendum : Tanggal : -
Perihal Addendum : -
SPM : 1. Tanggal : - Nomor : -
2. Tanggal : - Nomor : -
3. Tanggal : - Nomor : -
Catatan :
1. Keputusan Persetujuan Penetapan Pemenang : Tanggal 17 April 2017 No. 027/17490/311/2017
2. Keputusan Penunjukan Pelaksanaan Pekerjaan : Tanggal No.
3. Jaminan Pelaksanaan dan Asuransi/Bank : Tanggal No.
4. Jumlah Jaminan Pelaksanaan : Tanggal No.
5. Bank Garansi Uang Muka : Tanggal No.
6. Jumlah Garansi Uang Muka : Tanggal No.
7. Jaminan Pemeliharaan dari Asuransi/Bank : Tanggal No.
8. Jumlah Jaminan Pemeliharaan : Tanggal No.
Cara Pembayaran Sesuai SPK

Pembayaran Menurut Perjanjian Realisasi Pembayaran SP2D
Pembayaran % Pekerjaan Jumlah Uang Keterangan
Jumlah Uang Tanggal Nomor
Angsuran selesai
Ke I 100% 100% Rp19,829,450

Ke II
Ke III
Jumlah Rp 19,829,450
Jember , 10 Juli 2017
Mengetahui/ menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
dr. Apsari drg. Ervina Handayani

NIP. 19610416 198902 2 003 NIP 19780425 200501 2 008
uh Rupiah)
uh Rupiah)
Kepada Yth.
Sdr Kuasa Pengguna Anggaran
Pengadaan Belanja ATK JKN
di
Jember
NOTA
Nomor :

Amplop cokelat
3 Amplop cokelat kabinet Pack 10 Rp 37,400 Rp 374,000
kabinet

Binder klip sedang
7 Binder klip sedang No.155 Pack 5 Rp 9,300 Rp 46,500
No.155
Buku agenda keluar
masuk

Catridge canon 810
13 Catridge canon 810 black Buah 1 Rp 215,000 Rp 215,000
black
Catridge canon 811
14 Catridge canon 811 warna Buah 1 Rp 280,000 Rp 280,000
warna
19 Isi cuter besar Isi cuter besar Pack 5 Rp 5,500 Rp 27,500
22 isi staples besar isi staples besar dus 5 Rp 9,000 Rp 45,000
23 Isolasi kecil Isolasi kecil buah 20 Rp 1,500 Rp 30,000

24 Isolasi besar Isolasi besar buah 15 Rp 11,000 Rp 165,000
25 Kalkulator Kalkulator buah 2 Rp 71,500 Rp 143,000
26 Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 Rim 150 Rp 35,850 Rp 5,377,500
27 Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 warna biru rim 2 Rp 53,900 Rp 107,800

warna biru
Kertas HVS F4 70 Kertas HVS F4 70 warna
28 rim 2 Rp 53,900 Rp 107,800
warna kuning kuning
29 Kertas Bufallo F4 Kertas Bufallo F4 Putih Rim 2 Rp 24,200 Rp 48,400
Putih
Kertas Bufallo F4
30 Kertas Bufallo F4 biru Rim 2 Rp 23,100 Rp 46,200
biru
31 kwitansi tanggung kwitansi tanggung buah 5 Rp 2,800 Rp 14,000
32 kwitansi kecil kwitansi kecil buah 10 Rp 1,500 Rp 15,000
33 Kertas EKG besar Kertas EKG besar rol 5 Rp 155,000 Rp 775,000
34 lakban jilid besar lakban jilid besar buah 15 Rp 14,300 Rp 214,500
35 lem kertas lem kertas buah 14 Rp 1,500 Rp 21,000
36 Map kertas KUNING Map kertas KUNING pak 60 Rp 55,750 Rp 3,345,000
37 Map kertas Snell Map kertas Snell pak 5 Rp 41,250 Rp 206,250
38 Map Plastik Snell Map Plastik Snell pak 5 Rp 45,000 Rp 225,000
39 Ordner folio TK 101 Ordner folio TK 101 cm Buah 10 Rp 17,600 Rp 176,000

cm
40 paper clip besar paper clip besar Buah 10 Rp 3,500 Rp 35,000
41 Penggaris besi 30 Penggaris besi 30 cm buah 8 Rp 3,300 Rp 26,400

cm
42 Perforator kecil Perforator kecil buah 2 Rp 15,400 Rp 30,800
43 Perforator besar Perforator besar buah 2 Rp 60,500 Rp 121,000
44 rak file rak file buah 50 Rp 12,100 Rp 605,000
45 Spidol WhiteBoard Spidol WhiteBoard hitam Buah 10 Rp 7,150 Rp 71,500

hitam
Spidol Permanent
46 Spidol Permanent hitam Buah 10 Rp 6,050 Rp 60,500
hitam
47 stabilo stabilo Buah 4 Rp 4,950 Rp 19,800
48 Stapler HD - 10 Stapler HD - 10 Buah 10 Rp 12,650 Rp 126,500
49 Tinta printer epson Tinta printer epson T664 Botol 20 Rp 99,000 Rp 1,980,000
T664 hitam hitam
50 Botol 6 Rp 99,000 Rp 594,000
T664 cyan cyan
51 Tinta printer epson Tinta printer epson T664 Botol 6 Rp 99,000 Rp 594,000
T664 magenta magenta
52 Botol 6 Rp 99,000 Rp 594,000
T664 yellow yellow
Jumlah sudah termasuk PPN 10% Rp 19,829,450
Terbilang : (sembilan belas juta delapan ratus sembilan puluh sembilan ribu empat ratus lima puluh rupiah)
Tanda Terima Hormat kami,

Pengurus Barang Pembantu
Darrys Pratama
Sri Rahayu Direktur
NIP. 19650215 199102 2 003

ALKES

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ALKES

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rincian Biaya

No Nama Barang Spesifikasi Ongkos Kirim HPS

SPHYGMED Mecurial E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

Diagnostic Tensimeter Desk E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

Cardiology Stainless Steel E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

4 Hb Sahli E-katalog no. Produk 42000000-AKS- Rp - Rp 88,000

Harga sudah termasuk PPn 10%

39 Ordner folio TK 101 cm

40 paper clip besar

45 Spidol WhiteBoard hitam

46 Spidol Permanent hitam

49 Tinta printer epson T664 hitam

50 Tinta printer epson T664 cyan

51 Tinta printer epson T664 magenta

no. 260 2' Buah 10

rak file plastik buah 50

Hitam, Boardmarker besar Buah 10

Hitam, Permanent besar Buah 10

Model 70/6 ujung besar Buah 4

Jember, 20 Februari 2018

Nomor : 027 / /311.05 / 2018 Kepada

KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN KODE REKENING JENIS PEKERJAAN

Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jember, 20 Februari 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Hamid Dwi S drg. Ervina Handayani

Kode Pos 68131

dr. Pengguna Anggaran

ber Kidul melalui mekanisme

JUMLAH BIAYA (Rp)

Acuan Kerja (KAK) dengan jadwal dapat

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Ervina Handayani

Jember, 20 Februari 2018

Nomor : 027 / /311.05 / 2018 Kepada

Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jember, 20 Februari 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Hamid Dwi S drg. Ervina Handayani

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

KODE PROGRAM : 1.02.1.02.01.46 Program Pembiayaan Kesehatan

II. WAKTU PELAKSANAAN : 30 (tiga puluh) hari Kalender

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume

SPHYGMED Mecurial E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

Cardiology Stainless Steel E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

E-katalog no. Produk 42000000-AKS-

Jember, 20 Februari 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

Jember, 8 Mei 2017

Nomor : 027/ 392 /311.05/2017 Kepada Yth.

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Ervina Handayani

SPK SATUAN KERJA PPK

1 Amplop tanggung Amplop tanggung Dos 10 Rp 11,550 Rp 115,500

2 Amplop besar Amplop besar Dos 10 Rp 16,500 Rp 165,000

3 Amplop cokelat kabinet Amplop cokelat kabinet Pack 10 Rp 37,400 Rp 374,000

4 Balpoint Hitam Balpoint Hitam Pack 15 Rp 19,800 Rp 297,000

5 Bak Stempel Besar Bak Stempel Besar buah 5 Rp 7,700 Rp 38,500

6 Binder klip 107 Binder klip 107 Pack 5 Rp 5,300 Rp 26,500

9 Buku folio 100 Buku folio 100 Buah 15 Rp 13,200 Rp 198,000

10 Buku folio 200 Buku folio 200 Buah 15 Rp 23,100 Rp 346,500

11 Buku ekspedisi Buku ekspedisi Buah 10 Rp 8,250 Rp 82,500

12 Buku Tulis Buku Tulis Pack 20 Rp 22,000 Rp 440,000