BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada Hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUWANDI
Jabatan : Direktur CV. JAYA SEJAHTERA
Alamat : Perum. Griya Pratama Makmur Blok Pratama II No. 23
Yang Selanjutnya : Disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : TELPA ABDI,SKM

NIP : 19770911 1997 03 1 001
Jabatan : Pejabat Penerima & Pemeriksa Barang dan Jasa Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu Tahun Anggaran 2017
Yang Selanjutnya : Disebut Sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan barang – barang yang berasal dari Kegiatan Pencegahan Penularan
Penyakit Endemik/Epidemik di Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Tahun Anggaran 2017
kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah melakukan penerimaan dan pemeriksaan barang –
barang tersebut sesuai dengan daftar terlampir, untuk selanjutnya barang dimaksud dapat
dipergunakan sebagaimana semestinya sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rengat, 23 Mei 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. JAYA SEJAHTERA PEJABAT PENERIMA & PEMERIKSA

BARANG DAN JASA

(SUWANDI ) ( TELPA ABDI.SKM )

DIREKTUR NIP.19770911 199703 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(EVI IRMA JUNITA, SKM, M.Kes )

NIP. 19700621 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya – Belilas P. Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, 341333 Fax. (0769) 341334
RENGAT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG DAN JASA

Nomor : /BA/PJ - PPBJ/V/2017

Pada Hari ini SelasaTanggal Dua Puluh Tiga bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Saya
yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Penerima & Pemeriksa Barang dan Jasa Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu.
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu No.KPTS :
109/SK/I/2017, Selaku Pejabat Penerima dan Pemeriksa Barang dan Jasa, telah menerima dan
memeriksa hasil pekerjaan pengadaan barang dan jasa yang diserahkan oleh CV. JAYA SEJAHTERA
alamat Perum Griya Pratama Makmur Blok Pratama II No 23, sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Surat Perintah Kerja Nomor : 23/SPK/PL-PB/Dinkes-Inhu/PPPE/APBD/V/2017
Barang yang baik, kami beri tanda ( √ ) yang selanjutnya akan diserahkan oleh Panitia
Penerima & Pemeriksa Barang dan Jasa kepada Bendahara barang, sedangkan barang yang tidak baik
telah kami beri tanda ( x ).
Kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik

Demikian Berita Acara ini kami buat rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Rengat, 23 Mei 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. JAYA SEJAHTERA PEJABAT PENERIMA & PEMERIKSA

BARANG DAN JASA

( SUWANDI ) ( TELPA ABDI. SKM )

DIREKTUR NIP.19770911 199703 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(EVI IRMA JUNITA, SKM, M.Kes )

NIP. 19700621 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya – Belilas P. Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, 341333 Fax. (0769) 341334
RENGAT

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG DAN JASA

Nomor : /BA/PJ – PPBJ/V/2017

Pada Hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : TELPA ABDI. SKM

Jabatan : Pejabat Penerima & Pemeriksa Barang dan Jasa
Alamat : Dinas Kesehatan Kab. Inhu
Disebut Pihak Pertama

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu Nomor : KPTS :
109/SK/I/2017bertindak selaku Pejabat Penerima & Pemeriksa Barang dan Jasa T.A 2017,

II. Nama : DARIZAL

Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Dinas Kesehatan Kab. Inhu
Disebut Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah memeriksa barang dan di serah terima barang
dari CV. JAYA SEJAHTERA. Jl. Raya P.Reba – Rengat, sesuai dengan ketentuan yang tercantum
dalam Surat Perintah Kerja Nomor: 23/SPK/PL-PB/Dinkes-Inhu/PPPE/APBD/V/2017

Pasal I : Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua,dan Pihak Kedua telah menerima
barang belanja pengadaan barang dari Pihak Pertama dengan baik.
Pasal II : Dengan adanya Berita Acara Penyerahan Barang ini yang sesuai Pesanan maka pekerjaan
menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Rengat, 24 Mei 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BENDAHARA BARANG PEJABAT PENERIMA & PEMERIKSA

BARANG DAN JASA

(HENDRA ADI PUTRA, SKM) ( TELPA ABDI, SKM )

NIP. 19770108199703 1 002 NIP. 19770911 199703 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(EVI IRMA JUNITA, SKM, M.Kes )

NIP. 19700621 199501 2 001
DAFTAR LAMPIRAN

PEKERJAAN : Belanja Bahan Obat-obatan Kegiatan Pencegahan Penularan Penyakit

Endemik/Epidemik

No Uraian Volume Satuan Keterangan

1 Larvasida Pembasmi Jentik Nyamuk 38.100 Sachet √

Rengat, 23 Mei 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. JAYA SEJAHTERA PEJABAT PENERIMA & PEMERIKSA

BARANG DAN JASA

( SUWANDI ) ( TELPA ABDI. SKM )

DIREKTUR NIP.19770911 199703 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(EVI IRMA JUNITA, SKM, M.Kes )

NIP. 19700621 199501 2 001
DAFTAR LAMPIRAN

PEKERJAAN : Belanja Bahan Obat-obatan Kegiatan Pencegahan Penularan Penyakit

Endemik/Epidemik

No Uraian Volume Satuan Keterangan

1 Larvasida Pembasmi Jentik Nyamuk 38.100 Sachet √

Rengat , 24 Mei 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BENDAHARA BARANG PEJABAT PENERIMA & PEMERIKSA

BARANG DAN JASA

(HENDRA ADI PUTRA, SKM) ( TELPA ABDI, SKM )

NIP. 19770108199703 1 002 NIP. 19770911 199703 1 001

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(EVI IRMA JUNITA, SKM, M.Kes )

NIP. 19700621 199501 2 001