KOP PERUSAHAAN

Nomor : Nomor surat PT, surat ini bikin lima rangkap asli ya,

Perihal : Pengiriman Barang

Kepada Yth :

Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan

Kab Kotawaringin Timur TA 2022

Di Sampit

Sesuai dengan Dokumen Kontrak Nomor 1208/Yankes-3/VI/2022 tanggal 27 Juni 2022 perihal
Surat Pesanan Belanja Modal Alat Kedokteran Bagian Penyakit Dalam . Maka Bersama ini kami
sampaikan pengiriman barang sebagai berikut :

No Barang Jumlah Keterangan

1 Mindray Digital Ultrasonic 3 Unit Barang Dalam

Keadaan Baru dan
Merek XXXXXX isikan Baik

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

XXXXX, tanggal.xxxxxx bulan xxx tahun

Tanggal sesuai Faktur pengiriman atau expedisi

ya

Pimpinan PT XXX

XXXXX
 KOP PERUSAHAAN

Nomor : Nomor surat PT, surat ini bikin 5 rangkap ya

Perihal : Mohon Pembayaran

Kepada Yth :

Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan

Kab Kotawaringin Timur TA 2022

Di Sampit

Sesuai dengan Dokumen Kontrak Nomor Nomor 1208/Yankes-3/VI/2022 tanggal 27 Juni

2022 perihal Surat Pesanan Belanja Modal Alat Kedokteran Bagian Penyakit Dalam. Setelah
dilakukan Serah Terima Barang, Uji Fungsi dan Pelatihan Penggunaan Alat/Barang. Maka
bersama ini kami sampaikan Permohonan Pembayaran Sesuai Kontrak Sebesar Rp.
392.361.000,-. Mohon dibayarkan melalui Rekening Bank………Nomor….atas nama PT
xxxx…(Rekening Koran dan NPWP terlampir).

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, 1 September 2022

Pimpinan PT XXX

XXXXX
KOP Perusahaan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :

Pada hari ini Kamis tanggal Satu Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : diisi
Jabatan : Direktur
Alamat : diisi
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia
2. Nama : SIDIQ NURRAHMAN, S.K.M., M.A.P
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kab.
Kotawaringin Timur
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jln. Jend. Sudirman Km. 6 Sampit Telp 0531-21033
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian.

Pada hari ini tanggal tersebut diatas Penyedia Menyerahkan Barang/Pekerjaan kepada Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian sesuai dengan Dokumen Kontrak/Surat
Pesanan Nomor 1208/Yankes-3/VI/2022 tanggal 27 Juni 2022. Barang/Pekerjaan tersebut
diterima dalam keadaan baik/baru serta jumlah yang cukup sesuai Surat Pesanan, sebagai
berikut:

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagaimana mestinya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PEJABAT PENANDA PENYEDIA

TANGAN/PENGESAHAN TANDA BUKTI PT. XXXX
PERJANJIAN,

Materai 10 ribu plus cap+ttd

MATERAI 10 RB PADA LEMBAR KEDUA, PAS
NGEPRINT YG MERAH DI DELETE YA Materai pada 1 rangkap aza, lembar 3,4,5 tanpa
materai

SIDIQ NURRAHMAN, S.K.M., M.A.P.

NIP. 19781104 199803 1 002 TULIS NAMA
Direktur
Program : BERITA ACARA
Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan PERSETUJUAN PEMBAYARAN
Upaya Kesehatan Masyarakat Nomor : 1793/Yankes-3/IX/2022
Kegiatan : Tanggal : 2 September 2022
Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan /
Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Pekerjaan : DINAS KESEHATAN KABUPATEN
Belanja Modal Alat Kedokteran Bagian KOTAWARINGIN TIMUR
Penyakit Dalam
Lokasi
Puskesmas

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sidiq Nurrahman, S.K.M., M.A.P

Jabatan : Kabid Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kab.
Kotawaringin Timur
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jln. Jend. Sudirman Km. 6 Sampit Telp 0531-21033
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………………..
Jabatan : ………………………
Alamat : ……………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah mengajukan Permohonan Permintaan Pembayaran sebesar 100% dari pekerjaan yang
dilaksanakan berdasarkan Dokumen Kontrak Nomor : Nomor 1208/Yankes-3/VI/2022 tanggal
27 Juni 2022. Maka Penyedia telah berhak menerima pembayaran sesuai permintaan :
Pada pembayaran ini Pihak Penyedia Barang dan Jasa dibayarkan sebesar : Rp. 392.361.000,-

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagaimanamestinya untuk dapat dipergunakan.

PIHAK PERTAMA
DINAS KESEHATAN KAB. KOTIM
PEJABAT PENANDA PIHAK KEDUA
TANGAN/PENGESAHAN TANDA BUKTI PT. ……………….
PERJANJIAN,

SIDIQ NURRAHMAN, S.K.M., M.A.P. …………………………

NIP. 19781104 199803 1 002 Direktur