PROJUSTITIA

Visum Et Repertum

    Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Kholisah Mardiyah, dokter umum RSU Pratama Samuda,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kotawaringin Timur No.
……………………………………………………………………………………………….POLDA
KALTENG, tertanggal 24 bulan mei tahun 2022, dengan ini menerangkan bahwa : Pada tanggal 11
bulan mei tahun 2022, pukul 15.30 Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang Unit Gawat
Darurat RSU Pratama Samuda telah melakukan pemeriksaan atas jenazah yang menurut surat
permintaan tersebut adalah:
Nama         : Ny.Jubaidah———————————————————————————
    Jenis kelamin   : Perempuan————————————————————————————
    Umur         : 40 tahun—————————————————————————————
    Warga negara : Indonesia————————————————————————————
    Agama         : Islam—————————————————————————————
    Pekerjaan    : Ibu Rumah Tangga ————————————————————————
Alamat         : Jl.semut RT/06, RW/04 Kel. Basirih Hulu Kec. Mentaya Hilir Selatan Kab.
Kotim Prov.Kalteng.————————————————————————
   
 Hasil Pemeriksaan

A. Korban datang dalam keadaan setengah sadar dengan keadaan umum buruk. Saksi
menyampaikan bahwa pada tanggal sebelas mei tahun dua ribu dua puluh dua, sekitar pukul lima
belas Waktu Indonesia Barat, Korban tersebut mengalami kecelakaan lalu lintas darat.—————
B. Pada korban di temukan: ————————————————————————
Identitas umum korban : ————————————————————————
-  Jenis kelamin  : Perempuan————————————————————————
-  Umur : Empat puluh tahun—————————————————————————
- Berat badan : Sekitar enam puluh lima kilogram————————————————
- Warna kulit : Sawo matang—————————————————————————
- Panjang badan : sekitar seratus lima puluh lima sentimeter————————————
- Ciri rambut : ikal panjang sekitar tiga puluh lima centimeter berwarna hitam—————
C. Identitas khusus korban : ——————————————————————————
- Tato : Tidak ada—————————————————————————————
- Jaringan parut : tidak ada—————————————————————————
- Cacat lahir : tidak ada———————————————————————————
- Korban berambut ikal panjang sekitar tiga puluh lima centimeter berwarna hitam———
- Pakaian : Korban seorang perempuan tinggi badan sekitar seratus lima puluh lima
sentimeter menggunakan daster berwarna hijau muda berlengan pendek dengan corak
satu garis berwarna merah sepanjang daster, panjang daster di bawah lutut, korban
menggunakan dalaman celana pendek berwarna hitam berbahan kaus spandex dengan
tinggi sepuluh sentimeter di atas lutut————————————————————
 - Perhiasan : Cincin berwarna kuning emas di jari manis tangan kiri, gelang berwarna
kuning emas di pergelangan tangan bagian kiri—————————————————

D. Pemeriksaan tubuh bagian luar——————————————————————————

- Tanda-tanda vital: ————————————————————————————
- Tekanan darah : Sembilan puluh per lima puluh————————————————
- Nadi : serratus tigabelas kali per menit ———————————————————
- Saturasi : Tujuh puluh tiga persen——————————————————————
- Pernapasan : Dua puluh delapan kali per menit—————————————————
- Suhu : tiga puluh lima koma delapan derajat celcius———————————————
1. Kepala: ———————————————————————————————
- Daerah berambut : tidak ada kelainan———————————————————
- Bentuk kepala : tidak ada kelainan—————————————————————
- Wajah : tidak ada kelainan————————————————————————
- Leher : tidak ada kelainan————————————————————————
2. Bahu : tidak ada kelainan————————————————————————
3. Dada dan perut: tidak ada kelainan——————————————————————
4. Punggung bawah : tidak ada kelainan—————————————————————
5. Anggota gerak :
- Anggota gerak atas : tidak ada kelainan———————————————————
- Anggota gerak bawah kiri : ———————————————————————
- Paha kiri: sekitar dua puluh sentimeter diatas lutut terdapat luka terbuka dengan
bentuk melingkar tidak teratur mengelilingi paha kiri, terdapat jembatan jaringan di
daerah luka, luka bersih, diameter luka dua puluh sentimeter mengelilingi paha kiri,
sehingga paha bagian kiri terpisah dengan bagian tubuh lainnya,
- Punggung kaki kiri: terdapat luka terbuka dengan bentuk tidak beraturan,
memperlihatkan tulang dan jaringan ikat. luka berwarna merah, terdapat jembatan
jaringan. Panjang sepuluh sentimeter, lebar sekitar sepuluh sentimeter, ,

KESIMPULAN

Berdasarkan fakta – fakta yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, berumur empat puluh tahun, Di dapatkan luka
seperti yang disebutkan di atas yang disebabkan karena kekerasan benda tumpul
————————————————–————————————————–
Demikianlah keterangan ini saya buat dan saya uraikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.—————————————————–
 
 
                                 Dokter yang memeriksa,

 
 
                                    dr. Kholisah Mardiyah
Nip. 19911010 201903 2 013