Sampit, 9 Agustus 2021

Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal

Nomor : dan PTSP Kabupaten
Lampiran : 1 (satu) berkas Kotawaringin Timur
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran di-
&Keabsahan Dokumen Izin Praktik Sampit
Dokter
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di Bawah ini,
Nama Pemohon : dr. Faizal Mahfudh Ariandi
Tempat Tanggal Lahir : 26 September 1990
Alamat : Jln Bukit Raya 6 no 38 No 38 RT 003 Sampit
No. Telp/ HP : 081256222024
No STR : 631110011616770
PADA SARANA KESEHATAN
Nama Faskes : RSUD dr Murjani Sampit
Alamat : Jln HM Arsyad No 65 Sampit
Menggunakan Sarana : MILIK PIHAK LAIN
Nama Pemilik Sarana : Pemkab Kotawaringin Timur
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin Praktik Dokter. Sehubungan Dengan hal
tersebut diatas, Kami Lampirkan berkas-berkas sesuai checklist persyaratan yang sudah
ditentukan.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Dokter ini adalah
Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

dr. Faizal Mahfudh Ariandi

 Sampit, 9 Agustus 2021
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : Kabupaten Kotawaringin Timur
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran Sampit
&Keabsahan Dokumen Izin Praktik
Dokter
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di Bawah ini,
Nama Pemohon : dr. Faizal Mahfudh Ariandi
Tempat Tanggal Lahir : 26 September 1990
Alamat : Jln Bukit Raya 6 no 38 No 38 RT 003 Sampit
No. Telp/ HP : 081256222024
No STR : 631110011616770
PADA SARANA KESEHATAN
Nama Faskes : RSUD dr Murjani Sampit
Alamat : Jln HM Arsyad No 65 Sampit
Menggunakan Sarana : MILIK PIHAK LAIN
Nama Pemilik Sarana : Pemkab Kotawaringin Timur
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin Praktik Dokter. Sehubungan Dengan hal
tersebut diatas, Kami Lampirkan berkas-berkas sesuai checklist persyaratan yang sudah
ditentukan.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Dokter ini adalah
Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

dr. Faizal Mahfudh Ariandi