Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Dan Rincian

Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RS Umum Metro Medical Center
Di Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis ddan rincian kewenangan
klinis sebagai medis RS Umum Metro Medical Center. Sebagai pertimbangan terlampir
fotokopi :
1. Surat Tanda Registrasi
2. Surat Izin Praktek di Rumah Sakit
3. Ijazah Pendidikan Terakhir

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Lhokseumawe, 20 Januari 2019

Pemohon,

dr. Fadli Sp.U

 Lhokseumawe, 22 Januari 2019
Nomor : /MMC/I/2019 Kepada Yth,
Lampiran :- Ketua Komite Medik
Perihal : Permohonan Kredensial Dokter RS Umum Metro Medical Center

Menindaklanjuti surat permohonan sebagai staf medik fungsional dokter penyakit dalam di
RS Umum Metro Medical Center, mohon untuk dapat dilakukan proses kredensial terhadap
dr. Fadli Sp.U

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Direktur RS Umum Metro

Medical Center

dr. Alwi Qatsir

 Lhokseumawe, 14 Januari 2019

Nomor : /MMC/I/2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Rekomendasi
a/n dr. Fadli Sp.U

Kepada Yth : Ketua KSM Urologi

Menindak lanjuti perihal rekomendasi sebagai staf medik fungsional di KSM Urologi RS
Umum Metro Medical Center a/n dr. Fadli Sp.U dengan ini kami mohon
pertimbangan/asupan dan rekomendasi dari saudari untuk permohonan tersebut diatas,
sebagai dasar rekomendasi mohon :
1. Dilampirkan rincian kewenangan klinis (Clinical Privelage) bagi yang bersangkutan.
2. Melalui keputusan bersama dalam rapat staf KSM disertai dengan lampiran daftar
hadir peserta rapat di KSM saudari.
Demikian untuk menjadikan maklum dan jawaban saudari kami harapkan dapat kami terima
dalam waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terimakasih.

Menyetujui,
Ketua Komite Medik Sub Komite Kredensial,

Dr. Ichwanuddin,Sp.S dr. Agustina, Sp.PD

Tembusan kepada Yth :

1. Direktur
2. Pelayanan & Penunjang Medik
3. Pertinggal
 Lhokseumawe, 14 Januari 2019
Nomor : /MMC/I/2019 Kepada Yth,
Lampiran :- Ketua Komite Medik
Perihal : Surat Rekomendasi RS Umum Metro Medical Center

Dengan Hormat,
Menjawab surat saudara pperihal tercantum dalam pokok surat, bersama ini kami
memberikan rekomendasi a/n dr.Fadli Sp.U untuk bekerja sebagai staf KSM Urologi RS
Umum Metro Medical Center. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Clinical Privilage
2. Berita acara rapat KSM dan Daftar hadir

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

KA.KSM UROLOGI

dr. Marzuki Sp.U

 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui dengan rekomendasi Tidak disetujui

Tanggal :

Komentar :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

 DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Agenda :

NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

KA.KSM UROLOGI

dr. Marzuki Sp.U

Nomor : /MMC/I/2019
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Ketua Komite Medik
RS Umum Metro Medical Center
Di tempat.

Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr. Fadli Sp.U sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis
RS Umum Metro Medical Center, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomdasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan rincian klinis
sebagai dokter dengan alasan :


Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/proedur yang
berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Lhokseumawe, 22 Januari 2019

Sub Komite Kredensial,

dr. Agustina, Sp.PD

Anggota :
1. ............................................
2. ...........................................

Keterangan :
 Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : /MMC/I/2019
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RS Umum Metro Medical Center
Di tempat.

Dengan Hormat,
Setelah sub komite kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter dr. Fadli Sp.U dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis RS Umum Metro Medical Center.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama RS Umum Metro Medical Center untuk dapat
memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Lhokseumawe, 22 Januari 2019

Ketua Komite Medik,

dr. Ichwanuddin, Sp.S