Nomor : -

Lampiran : 1 gabung
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis

Kepada Yth :
Direktur Operasional RSU Famili Husada
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Famili Husada.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami
sampaikan terimakasih.

Gianyar, 3 Oktober 2016

Pemohon,

(dr. Ni Made Ety Yunitari, Sp.PK)

Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu

* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR,
fotocopy Ijazah dan CV.: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Lampiran : 1 Berkas
Nomor : 019/Sub.Kom.Dik/Kred.RSU-FH /II/2017
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis dokter spesialis

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Ni Made Ety Yunitari, Sp.PK, sebagai dokter
spesialis yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan
untuk memberikan rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis.
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan
ketentuan/prosedur yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat
diberikan terlampir.

Gianyar, 1 Februari 2017

RSU Famili Husada

(dr. Geg Mas Kartika Dewi, Sp.OG)

Ketua Sub Komite Kredensial
Nomor : 019/KM/RS-FH/II/2017
Lampiran : 1(satu) Berkas
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis dokter spesialis

Kepada Yth,
Direktur Utama RSU Famili Husada
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dr. Ni Made Ety Yunitari, Sp.PK dapat diberikan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis
di Rumah Sakit Umum Famili Husada. Untuk itu diusulkan kepada Direktur
Rumah Sakit Umum Famili Husada untuk dapat memproses surat penugasan
klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Gianyar, 1 Februari 2017

Hormat kami,

( dr. Putu Wardana,Sp.P)

Ketua Komite Medik
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FAMILI HUSADA
NOMOR : 153/SK/DIR/RSUFH/II/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DR. NI MADE ETY YUNITARI, SP.PK

DIREKTUR RUMAH SAKIT FAMILI HUSADA

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RSU Famili Husada agar
diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. Ni Made Ety
Yunitari, Sp.PK sebagai staff medis RSU Famili Husada sebagaimana
surat Nomor: 019/KM/RSUFH/II/2017 tanggal 1 Februari 2017 perihal:
Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis.
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Famili Husada
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/
PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
2. Keputusan Direktur RSU Famili Husada Nomor : 025/SK/DIR/RSU-
FH/XII/2015, tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit Umum Famili Husada
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit Umum Famili
Husada.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Ni Made Ety Yunitari, Sp.PK sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Ni Made Ety Yunitari,
Sp.PK sebagai dokter spesialis Rumah Sakit Umum Famili Husada dengan
Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Gianyar
Pada tanggal 2 Februari 2017
RSU Famili Husada,

Dr. Made KoenVirawan, MARS

Direktur Operasional