Perihal : √ Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Kepada Yth :
Direktur RSIA Mitra Husada
Di Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mitra Husada.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 10 Mei 2021

Pemohon

dr. Arauna Cathalia. Sp. A

 Sidoarjo, 10 Mei 2021

Nomor :
Lampiran : 1 folder/file
Perihal : Kredential Staf Medik

Kepada Yth,
Ketua Komite Staf Medik
RSIA Mitra Husada
Di Tempat

Dengan Hormat,

Dalam usaha meningkatkan mutu pelayanan serta mendukung tercapainya pelayanan yang
prima di RSIA Mitra Husada, maka kami bermaksud untuk melakukan kredensialing khususnya
staf Medik

Berkaitan dengan hal tersebut diatas, kami mengharapkan Ketua Komite Medik RSIA
Mitra Husada, bersedia melakukan kredensial terhadap Tenaga Kesehatan kami yang berpraktek
di RSIA, yaitu :

Nama : dr. Arauna Cathalia. Sp. A

Umur : 34 Tahun
Pendidikan : Kedokteran Spesialis Anak
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya , kami ucapkan terima kasih.

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mitra Husada

Sidoarjo, 10 Mei 2021

Dr. R. Saksono Wihardono Sim

Direktur RSIA Mitra Husada

 Sidoarjo, 10 Mei 2021

No : 023/K-DS/KOMDIK/RSMH/IV/2019
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel
Perihal : Permohonan Kredensial Medik

Dengan Hormat,

Dengan diterimanya surat permohonan dari direktur RSIA Mitra Husada, bahwa akan
dilaksanakannya kredensial terhadap staf medik yang berpraktek di RSIA Mitra Husada, maka
memohon kepada Sub Komite Kredensial bersama tim untuk melakukan kredensial dalam
menentukan kewenangan klinis terhadap staf dibawah ini:

Nama : dr. Arauna Cathalia. Sp. A

Tanggal Lahir : 23 September 1986
Pendidikan : Kedokteran Spesialis Anak

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

Dr. Dwi Purnomo, M. Si., Med., Sp.A

Ketua Komite Medik
 Sidoarjo, 10 Mei 2021

Nomor : 220/K-DS/KOMDIK/RSMH/IV/2019
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada YTH,
Direktur RSIA Mitra Husada
Di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti permohonan Direktur RSIA Mitra Husada. No 002/………………………….

tanggal ………………….. tentang Kredensial bagi staf medik di RSIA Mitra Husada, setelah
melalui proses kredensial maka dengan ini Komite medik merekomendasikan nama yang
tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas ;

Nama : dr. Arauna Cathalia. Sp. A

Profesi : Kedokteran Spesialis Anak

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam rincian kewenangan klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medik
RSIA Mitra Husada

(Dr. Dwi Purnomo, M. Si., Med., Sp.A)