Kepada Yth,
Ketua Komite Medik RSUD Muara Beliti
Di tempat
Dengan Hormat
Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis kepada Direktur RSUD Muara Beliti Sebagai dokter .
Nomor :
Perihal : Permohonan Kredensial untuk Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
sebagai dokter/dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth,
Ketua Sub Kredensial Komite Medik RSUD Muara Beliti
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan drg. Pravita Sari, sebagai dokter Gigi yang mengajukan
Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staff medis
di rumah sakit, maka mohon dilakukan Kredensial untuk menetapkan Rincian Kewenangan
Klinis (Clinical Privilege) SMF Gigi dan Mulut bagi yang Bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Nomor
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai dokter/dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik RSUD Muara Beliti
Di tempat
Dengan hormat,
Mengenai permohonan drg. Pravita Sari, sebagai dokter Gigi yang mengajukan Permohonan
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staff medis di rumah
sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan/tidak memberikan/belum memberikan * rincian Kewenangan Klinis dengan alasan:
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
Untuk itu dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku.
Adapun Rincian Kewenangan Klinis yang dapat diberikan terlampir.
Nomor :
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661
Kepada Yth,
DIrektur RSUD Muara Beliti
Di tempat
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter/dokter spesialis drg. Pravita Sari
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staff medis rumah sakit.
Untuk ini diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat Penugasan
Klinis sebagai Staff Medis dokter Gigi
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
REKOMENDASI
(RAHASIA)
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661
Memenuhi syarat untuk diterima sebagai Tenaga Medis Dokter Gigi di SMF Gigi dan Mulut
Yang bersangkutan diberi wewenang untuk melakukan kegiatan keprofesian, yaitu :
a. Mewawancara pasien
b. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
c. Menentukan pemeriksaan penunjang
d. Menegakkan diagnose
e. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan
f. Melakukan tindakan kedokteran
g. Menulis resep obat dan alat kesehatan
h. Menertibkan surat keterangan dokter.
Sesuai dengan Standar Profesi dan Standar Pelayanan medis Dokter Umum/Dokter Spesialis
Gigi
Demikian rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
* Coret yang dianggap perlu
KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL PRIVILEGE)
Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan praktek medis di RSUD Muara Beliti
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan kepada pasien termasuk pemberian
pelayanan dengan Standar Profesi yang tinggi, mengurangi resiko kasus dan mengembangkan
pendidikan serta pelatihan sesuai bidang disiplin ilmu, hal ini menyesuaikan kompentensi yang
didapat selama pendidikan dengan kemampuan bersikap secara tanggung jawab dan mentaati
semua ketentuan sesuai Standar Pelayanan Medis serta pondasi etika dan moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan mitra kerja yang lain.
Kewenangan ini diberikan kepada :
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi serta konsultasi medis kepada dokter
bidang disiplin yang lain. Untuk kewenangan prosedur yang khusus ditetapkan dalam bentuk
kriteria yang tertera dibawah ini.
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang spesialis saya, termasuk melayani prosedur teknis seperti yang tercantum dibawa ini
sebagai kewenangan klinis (Clinical Privilage) berdasarkan status kesehatan saya saat ini,
pendidikan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman saya miliki.
Tanggal :
Disetujui Disetujui dengan catatan TIdak disetujui
O Ο Ο
Tanggal :
Disetujui 2 Januari Disetujui dengan catatan TIdak disetujui
O Ο Ο
dr. Destianan Sera PS., Sp.A. M.Kes dr. Slamet Rusnanto., Sp.B
NIP 1985012009032007 NIP 197204042001121009
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661
BERITA ACARA
Pada hari, , tanggal, pukul, bertempat di Ruang Rapat Komite Medik RSUD Muara
Beliti Kabupaten Musi Rawas, telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUD Muara Beliti yang
dihadiri oleh anggota Sub Komite Medik dan Ketua SMF terkait atas calon anggota Staff Medis Fungsional,
Penilai
1. Ketua Komite Medik : dr. Destiana Sera PS., Sp.A ( )
2. SMF Bedah : dr. Slamet Rusnanto., Sp.B ( )
34 Inlay
35 Onlay
36 Mahkota pasak
37 Pulp capping direct
38 Pulp capping indirect
39 Perawatan saluran akar akar tunggal/jamak
tanpa
penyulit
40 Bleaching extra coronal
41 Scaling dan Root Planning
42 Kuretase jaringan pendukung gigi
43 Occlusal adjustment -
44 Gingivektomi -
45 Splinting
46 Bedah flap periodontal -
47 Terapi dentin hipersensitif
48 Pencetakan gigi dan pembuatan model
49 Analisis model
50 Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus
sederhana
51 Pembuatan jembatan kasus sederhana
52 Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan
53 Perawatan maloklusi sederhana / Tipe I
Dental
54 Tracing foto sefalometri
55 Pembuatan radiografik periapikal
56 Pembuatan radiografik oklusal -
57 Pembuatan radiografik bite wing -
58 Pemeriksaan radiologi foreksi gigi -
59 Pemrosesan film
60 Pengukuran indeks kesehatan gigi dan
mulut
Keterangan:
1. Kewenangan Sepenuhnya
2. Kewenangan dengan supervise
3. Tidak diberi kewenangan
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
Catatan
1. Mengkonsultasikan ke semua keluhan pasien kepada DPJP
2. Apabila DPJP tidak bias dihubungi dokter jaga boleh memebrikan terapi sesuai
keluhannya
3. Dokter jaga merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah
dikonsulkan ke dokter special yang berkaitan.
4. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter
Spesialis dengan kewenangan klinis dokter tersebut.
Muara Beliti 2 Januari 2019
Pemohon Ketua Komite Medis
Dengan Hormat
Dengan ini sya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
kepada Direktur RSUD Muara Beliti Sebagai dokter gigi.
Nomor :
Perihal : Permohonan Kredensial untuk Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
sebagai dokter gigi /dokter spesialis gigi
Lampiran : 1 (satu) berkas
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661
Kepada Yth,
Ketua Sub Kredensial Komite Medik RSUD Muara Beliti
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan drg. Pravita Sari, sebagai dokter Gigi yang mengajukan
Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staff medis
di rumah sakit, maka mohon dilakukan Kredensial untuk menetapkan Rincian
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Nomor
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik RSUD Muara Beliti
Di tempat
Dengan hormat,
Mengenai permohonan drg. Pravita Sari, sebagai dokter Gigi yang mengajukan Permohonan
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staff medis di rumah
sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan/tidak memberikan/belum memberikan * rincian Kewenangan Klinis dengan alasan:
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
Untuk itu dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku.
Adapun Rincian Kewenangan Klinis yang dapat diberikan terlampir.
Anggota :
1. dr. Sugma Efri Setiawati
2. dr. Pandu Pramuktiadi
Keterangan :
* Coret yang dianggap perlu
Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai dokter gigi/dokter spesialis gigi
Lampiran : 1 (satu) berkas
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661
Kepada Yth,
DIrektur RSUD Muara Beliti
Di tempat
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter/dokter spesialis Drg. Jerolyn Engga Pratiwi
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staff medis rumah sakit.
Untuk ini diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat Penugasan
Klinis sebagai Staff Medis dokter Gigi
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
REKOMENDASI
(RAHASIA)
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661
Memenuhi syarat untuk diterima sebagai Tenaga Medis Dokter Gigi di SMF Gigi dan Mulut
Yang bersangkutan diberi wewenang untuk melakukan kegiatan keprofesian, yaitu :
i. Mewawancara pasien
j. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
k. Menentukan pemeriksaan penunjang
l. Menegakkan diagnosa
m. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan
n. Melakukan tindakan kedokteran
o. Menulis resep obat dan alat kesehatan
p. Menertibkan surat keterangan dokter.
Sesuai dengan Standar Profesi dan Standar Pelayanan medis Dokter gigi/Dokter Spesialis Gigi
Demikian rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
* Coret yang dianggap perlu
KEWENANGAN KLINIS
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661
(CLINICAL PRIVILEGE)
Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan praktek medis di RSUD Muara Beliti
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan kepada pasien termasuk pemberian
pelayanan dengan Standar Profesi yang tinggi, mengurangi resiko kasus dan mengembangkan
pendidikan serta pelatihan sesuai bidang disiplin ilmu, hal ini menyesuaikan kompentensi yang
didapat selama pendidikan dengan kemampuan bersikap secara tanggung jawab dan mentaati
semua ketentuan sesuai Standar Pelayanan Medis serta pondasi etika dan moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan mitra kerja yang lain.
Kewenangan ini diberikan kepada :
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi serta konsultasi medis kepada dokter
bidang disiplin yang lain. Untuk kewenangan prosedur yang khusus ditetapkan dalam bentuk
kriteria yang tertera dibawah ini.
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang spesialis saya, termasuk melayani prosedur teknis seperti yang tercantum dibawa ini
sebagai kewenangan klinis (Clinical Privilage) berdasarkan status kesehatan saya saat ini,
pendidikan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman saya miliki.
Tanggal :
Disetujui Disetujui dengan catatan TIdak disetujui
O Ο Ο
Tanggal :
Disetujui 2 Januari Disetujui dengan catatan TIdak disetujui
O Ο Ο
dr. Destianan Sera PS., Sp.A. M.Kes dr. Slamet Rusnanto., Sp.B
NIP 1985012009032007 NIP 197204042001121009
Keterangan:
5. Kewenangan Sepenuhnya
6. Kewenangan dengan supervise
7. Tidak diberi kewenangan
8. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
Catatan
5. Mengkonsultasikan ke semua keluhan pasien kepada DPJP
6. Apabila DPJP tidak bias dihubungi dokter jaga boleh memebrikan terapi sesuai
keluhannya
7. Dokter jaga merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah
dikonsulkan ke dokter special yang berkaitan.
8. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter
Spesialis dengan kewenangan klinis dokter tersebut.
Muara Beliti 2 Januari 2019
Pemohon Ketua Komite Medis
Drg. Jerolyn Engga Pratiwi dr. Destianan Sera PS, Sp.A., M.Kes
NIP 198501012009032007