Kredensial Dokter

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUARA BELITI
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Email: rsudmuarabeliti17@gmail.comTelp. (0733) 4552449 KodePos: 31661
Muara Beliti, 22 Desember 2018

Perihal: Permohonan Kredensial Dokter Umum/Gigi
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik RSUD Muara Beliti
Di tempat
Dengan Hormat
Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis kepada Direktur RSUD Muara Beliti Sebagai dokter .
Unutuk Kelengkapan administrasi, saya lampirkan

1. Foto Copy STR
2. Foto Copy Ijazah
3. Foto KTP
4. Foto 4x6 Berwarna
Musi Rawas, 26-12-2018

Hormat Saya
Drg. Pravita Sari

MUARA BELITI
Nomor :
Perihal : Permohonan Kredensial untuk Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
sebagai dokter/dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth,
Ketua Sub Kredensial Komite Medik RSUD Muara Beliti
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan drg. Pravita Sari, sebagai dokter Gigi yang mengajukan
Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staff
medis di rumah sakit, maka mohon dilakukan Kredensial untuk menetapkan Rincian
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) SMF Gigi dan Mulut bagi yang Bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

dr. Destiana Sera Puspita Sari., Sp.A.

MUARA BELITI
Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai dokter/dokter spesialis
Kepada Yth,
Di tempat
Dengan hormat,
Mengenai permohonan drg. Pravita Sari, sebagai dokter Gigi yang mengajukan
Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staff
medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan/tidak memberikan/belum memberikan * rincian
Kewenangan Klinis dengan alasan:
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
Untuk itu dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku.
Adapun Rincian Kewenangan Klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Destiana Sera Puspita Sari., Sp.A

MUARA BELITI
Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai dokter/dokter spesialis
Kepada Yth,
DIrektur RSUD Muara Beliti
Di tempat
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter/dokter spesialis drg. Pravita Sari
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staff medis rumah sakit.
Untuk ini diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat Penugasan
Klinis sebagai Staff Medis dokter Gigi
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Ditetapkan di : Musi Rawas

Pada tanggal : 2 januari 2019
Dr. Destianan Sera PS. Sp. A, M.Kes

NIP 198501012009032007
REKOMENDASI
MUARA BELITI
(RAHASIA)
Berdasarkan kredensial, hari/tanggal 2 Januari 2019 dengan ini Ketua

Komite Medik RSUD Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas, menerangkan bahwa :
Nama : drg. Pravita Sari

NIP : 197908212008042001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I. III /d
Riwayat Pendidikan : Dokter Gigi
Memenuhi syarat untuk diterima sebagai Tenaga Medis Dokter Gigi di SMF Gigi dan Mulut
Yang bersangkutan diberi wewenang untuk melakukan kegiatan keprofesian, yaitu :
a. Mewawancara pasien
b. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
c. Menentukan pemeriksaan penunjang
d. Menegakkan diagnose
e. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan
f. Melakukan tindakan kedokteran
g. Menulis resep obat dan alat kesehatan
h. Menertibkan surat keterangan dokter.
Sesuai dengan Standar Profesi dan Standar Pelayanan medis Dokter Umum/Dokter
Spesialis Gigi
Demikian rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Musi Rawas

Pada tanggal : 2 januari 2019
Dr. Destianan Sera PS. Sp. A, M.Kes

NIP 198501012009032007
Keterangan :
* Coret yang dianggap perlu
MUARA BELITI
Lampiran : Rekomendasi Komite Medik
KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL PRIVILEGE)
Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan praktek medis di RSUD Muara Beliti
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan kepada pasien termasuk pemberian
pelayanan dengan Standar Profesi yang tinggi, mengurangi resiko kasus dan
mengembangkan pendidikan serta pelatihan sesuai bidang disiplin ilmu, hal ini
menyesuaikan kompentensi yang didapat selama pendidikan dengan kemampuan bersikap
secara tanggung jawab dan mentaati semua ketentuan sesuai Standar Pelayanan Medis
serta pondasi etika dan moral yang baik kepada pasien, sejawat dan mitra kerja yang lain.
Kewenangan ini diberikan kepada :

Kualifikasi : Dokter Gigi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi serta konsultasi medis kepada dokter
bidang disiplin yang lain. Untuk kewenangan prosedur yang khusus ditetapkan dalam bentuk
kriteria yang tertera dibawah ini.
MUARA BELITI
RINCIAN KEWENANGAN (CLINICAL PRIVILEGE)

SMF GIGI DAN MULUT
RSUD MUARA BELITI
Nama Dokter : Pendidikan : Tanda tangan :

Drg. Pravita Sari Dokter Gigi
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang spesialis saya, termasuk melayani prosedur teknis seperti yang tercantum dibawa ini
sebagai kewenangan klinis (Clinical Privilage) berdasarkan status kesehatan saya saat ini,
pendidikan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman saya miliki.
Rekomendasi Mitra Bestari
Tanggal :
Disetujui Disetujui dengan catatan TIdak disetujui
O Ο Ο
Daftar MItra Bestari
No Nama Spesialis Tandatangan
1. dr. Destiana Sera., Ps. A., M.Kes Dokter Sp.A
Komite Medik/Sub Komite Kredensial
Tanggal :
Disetujui 2 Januari Disetujui dengan catatan TIdak disetujui
O Ο Ο
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite

Kredensial
RSUD Muara Beliti
dr. Destianan Sera PS., Sp.A. M.Kes dr. Slamet Rusnanto.,

Sp.B
NIP 1985012009032007 NIP
197204042001121009
MUARA BELITI
BERITA ACARA
Pada hari, , tanggal, pukul, bertempat di Ruang Rapat Komite

Medik RSUD Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas, telah dilakukan kredensial oleh Sub
Komite Kredensial RSUD Muara Beliti yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Medik dan
Ketua SMF terkait atas calon anggota Staff Medis Fungsional,

NIP :
Pangkat/Golongan : IVa
Riwayat Pendidikan : Dokter Gigi
Dengan kesimpulan sebagai berikut :

 ………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………..
Lubuk Linggau, 2019

Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Slamet Rusnanto., Sp.B
Penilai
1. Ketua Komite Medik : dr. Destiana Sera PS., Sp.A ( )
2. SMF Bedah : dr. Slamet Rusnanto., Sp.B ( )
MUARA BELITI
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI
Nama Dokter : drg. Pravita Sari

Kualifikasi : Dokter Gigi
Nama Rumah Sakit : RSUD Muara Beliti
No Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Disetujui

1 2 3 1 2 3
1 Anamnesis  
2 Mengenali gejala dan tanda klinis  
penyakit/kelainan diluar
penyakit/kelainan gigi dan mulut, untuk
kemudian dilakukan rujukan
3 Pemeriksaan intra dan ekstra oral  
4 Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi  
5 Interpretasi hasil pemeriksaan  
laboratorium klinik
6 Interpretasi hasil pemeriksaan  -
laboratorium -
patologi anatomi
7 Menegakan diagnosis penyakit/kelainan  
gigi dan
mulut
8 Menetapkan prognosis dan rencana  
perawatan
penyakit/kelainan gigi dan mulut
9 Mengisi rekam medis  
10 Membuat surat rujukan  
11 Membuat resep  
12 Membuat surat keterangan sakit  
13 Melakukan komunikasi dan edukasi  
terhadap
pasien/keluarga pasien tentang
penyakit/kelainan gigi dan mulut
14 Sterilisasi dan asepsis  
15 Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut  
16 Anastesi lokal  
17 Pencabutan gigi  
18 Odontektomi M3 Kelas I A  -
19 Alveolektomi 1 regio  
20 Incisi abses intra oral  
21 Fiksasi interdental dengan  
komposit/kawat
22 Penatalaksanaan perdarahan  
23 Penatalaksanaan sinkop  
24 Penatalaksanaan shock anaphylactic  
25 Basic Life Support  
26 Reposisi TMJ et causa dislokasi  
27 Penatalaksanaan tingkah laku anak  
MUARA BELITI
28 Pit dan fissure sealant  

29 Topikal aplikasi fluor  
30 Prepentive Adhesive Restoration  
31 Space maintainer  
32 Space regainer  
33 Tumpatan gigi Kelas I, II, III, IV, V, dan VI  

34 Inlay  
35 Onlay  
36 Mahkota pasak  
37 Pulp capping direct  
38 Pulp capping indirect  
39 Perawatan saluran akar akar tunggal/jamak  
tanpa
penyulit
40 Bleaching extra coronal  
41 Scaling dan Root Planning  
42 Kuretase jaringan pendukung gigi  
43 Occlusal adjustment  -
44 Gingivektomi  -
45 Splinting  
46 Bedah flap periodontal  -
47 Terapi dentin hipersensitif  
48 Pencetakan gigi dan pembuatan model  
49 Analisis model  
50 Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus  
sederhana
51 Pembuatan jembatan kasus sederhana  
52 Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan  
53 Perawatan maloklusi sederhana / Tipe I  
Dental
54 Tracing foto sefalometri  
55 Pembuatan radiografik periapikal  
56 Pembuatan radiografik oklusal  -
57 Pembuatan radiografik bite wing  -
58 Pemeriksaan radiologi foreksi gigi  -
59 Pemrosesan film  
60 Pengukuran indeks kesehatan gigi dan  
mulut
Keterangan:
MUARA BELITI
1. Kewenangan Sepenuhnya
2. Kewenangan dengan supervise
3. Tidak diberi kewenangan
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
Catatan
1. Mengkonsultasikan ke semua keluhan pasien kepada DPJP
2. Apabila DPJP tidak bias dihubungi dokter jaga boleh memebrikan terapi sesuai
keluhannya
3. Dokter jaga merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah
dikonsulkan ke dokter special yang berkaitan.
4. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter
Spesialis dengan kewenangan klinis dokter tersebut.
Muara Beliti 2 Januari
2019
Pemohon Ketua Komite Medis
Drg. Pravita Sari dr. Destianan Sera PS, Sp.A., M.Kes

NIP 198501012009032007

Kredensial Dokter

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kredensial Dokter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Muara Beliti, 22 Desember 2018

Unutuk Kelengkapan administrasi, saya lampirkan

Musi Rawas, 26-12-2018

Drg. Pravita Sari

Muara Beliti, 26 Desember 2018

dr. Destiana Sera Puspita Sari., Sp.A.

Muara Beliti, 25 Desember 2018

dr. Destiana Sera Puspita Sari., Sp.A

Ditetapkan di : Musi Rawas

Dr. Destianan Sera PS. Sp. A, M.Kes

Berdasarkan kredensial, hari/tanggal 2 Januari 2019 dengan ini Ketua

Nama : drg. Pravita Sari

Ditetapkan di : Musi Rawas

Dr. Destianan Sera PS. Sp. A, M.Kes

Lampiran : Rekomendasi Komite Medik

Nama : drg. Pravita Sari

RINCIAN KEWENANGAN (CLINICAL PRIVILEGE)

Nama Dokter : Pendidikan : Tanda tangan :

Rekomendasi Mitra Bestari

Daftar MItra Bestari

No Nama Spesialis Tandatangan

1. dr. Destiana Sera., Ps. A., M.Kes Dokter Sp.A

Komite Medik/Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite

dr. Destianan Sera PS., Sp.A. M.Kes dr. Slamet Rusnanto.,

Pada hari, , tanggal, pukul, bertempat di Ruang Rapat Komite

Nama : drg. Pravita Sari

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Lubuk Linggau, 2019

dr. Slamet Rusnanto., Sp.B

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

Nama Dokter : drg. Pravita Sari

No Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Disetujui

28 Pit dan fissure sealant  

33 Tumpatan gigi Kelas I, II, III, IV, V, dan VI  

Drg. Pravita Sari dr. Destianan Sera PS, Sp.A., M.Kes

Anda mungkin juga menyukai