Deli Serdang, 2019

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Kredensial calon staf medis baru
atas nama dr.M.Teguh Prihardi,Sp.An ( Spesialis Anastesi )

Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di
Tempat

Sehubungan dengan rencana penerimaan calon staf medis baru :

Nama :
Alamat :
Keahlian profesi :

Maka dengan ini diminta Komite medis dari sub komite kredensial, untuk melakukan
proses kredensialing atas calon tersebut, dan memberikan rekomendasi kewenangan klinis
kepada yang bersangkutan untuk dapat bekerja di RSU Full Bethesda sesuai profesinya.
Bersama ini dilampirkan berkas lamaran yang bersangkutan sebagai bahan dalam
melakukan kredensialing.

Demikian di sampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Direktur RSU.Full Bethesda

Dr.Indra Riris Delima Siregar, M.K.M

Perihal :
V Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Full Bethesda
Di jln.binjai km10,8 / jln sama no.71 sunggal-deli serdang

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Berkas yang diperlukan :
1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Deli Serdang,
Pemohon

Dr.M.Teguh Prihardi,Sp.An
Nomor : .................................. Medan, 07 Mei 2019
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Undangan Kredensial Spesialis Anastesi

Kepada Yth
Mitra Bestari Ilmu Anastesi

di Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengundang saudara untuk melaksanakan kredensial 2 (dua)

orang spesialis Anastesi yang dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Senin, 13 Mei 2019
Waktu : Pukul 09.00-12.00
Tempat : Ruang Komite Medik

Adapun nama spesialis ilmu penyakit mata yang akan dikredensial :

No Nama
1 dr.Ira Karina Siregar, SpM 197510012009022001
2 dr. Nelly Christina Siahaan, SpM 198308112010012013

Demikian disampaikan, atas kehadiran dan perhatiannya diucapkan terima kasih

Kepala UPT RS Khusus Mata

dr. Rehulina Ginting, M.Kes

NIP. 196501071999032001
Nomor : .................................. Medan, 07 Mei 2019
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Undangan Kredensial Spesialis An

Kepada Yth
...............................................

di Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengundang saudara untuk dilakukan kredensial spesialis Ilmu
Penyakit Mata yang dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Senin, 13 Mei 2019
Waktu : Pukul 09.00-12.00
Tempat : Ruang Komite Medik UPT RS Khusus Mata

Demikian disampaikan, atas kehadiran dan perhatiannya diucapkan terima kasih

Kepala UPT RS Khusus Mata

dr. Rehulina Ginting, M.Kes

NIP. 196501071999032001
 ABSENSI
Hari/Tanggal :
Acara :
Tempat :

No Nama Jabatan Ket

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Deli Serdang, 2019

Kepada Yth,
Direktur Rsu.Full Bethesda
Di Tempat
Nomor : /KM/RSFB/V/2019
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No. /SK.DIR/ /2019 tanggal
2019 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RSU Full Bethesda setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
smerekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;
Nama : dr. M Teguh Prihardi Sp.AN
Keahlian : SPESIALISASI ANASTESI
.
Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSU Full Bethesda

Dr. Erwin Arsil Sp.OG

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan
prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Umum Full Bethesda diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : M Teguh Prihardi Sp.AN
Kualifikasi : SPESIALISASI ANESTESI
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI ANESTESI dengan rincian
untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Memberikan anestesia,
1 sedasi dan analgesia
2 Menunjang fungsi vital
tubuh
3 Reanimasi dan resusitasi
jantung, paru, otak
4 Jaga keseimbangan cairan,
elektrolit, metabolisme
5 Mengatasi nyeri akut
6 Menanggulangi nyeri kronik
dan membandel
7 Memberikan bantuan terapi
pernafasan

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,

KetuaKomite Medis
Ketua Sub Komite Kredensial

Dr. Erwin Arsil Sp.OG Dr.Erwin Saing

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU FULL BETHESDA

Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Umum Full Bethesda

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FULL BETHESDA

Menimbang : 1. Untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal
dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu Surat Penugasan
klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas ditetapkan dengan
keputusan direktur rumah sakit

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 29 Tahun 2004, tentang

praktik kedokteran.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.
3. Peraturan konsil kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012
tentang standar kompetensi Dokter Indonesia.

Menetapkan :
ME MUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr.M.Teguh Prihardi Sp.An, Kualifikasi : DOKTER

mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan
klinis di lingkungan RSU Full Bethesda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
 melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSU Full
Bethesda sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir.
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : DELI SERDANG

Pada tanggal :
Direktur RSU Full Bethesda

Dr. Indra Riris Delima Siregar,MKM

Lampiran SK Direktur No:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan
prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : dr M. Teguh Prihardi Sp.An
Kualifikasi : SPESIALISASI ANESTESI
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai
berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN
DISETUJUI
Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
Memberikan anestesia, sedasi dan
1 analgesia
2 Menunjang fungsi vital tubuh
3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru,
otak
4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit,
metabolisme
5 Mengatasi nyeri akut
6 Menanggulangi nyeri kronik dan
membandel
7 Memberikan bantuan terapi pernafasan

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
 Deli Serdang,
Direktur RSU Full Bethesda

Dr. Indra Riris Delima Siregar,MKM

Deli Serdang, 2019

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Rekredensial staf medis
atas nama dr.M.Teguh Prihardi,Sp.An ( Spesialis Anastesi )
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di
Tempat

Sehubungan dengan kebijakan Rumah Sakit yang tertuang dalam SK Direktur No.
Tentang surat penugasan klinis dan rencana kewenangan klinis staf medis RSU Full
Bethesda dan Surat Izin Praktek ( SIP ) telah berakhir pada tanggal........, maka sebagai
dasar pembuatan surat penugasan klinis atas :
Nama :
Alamat :
Keahlian profesi :

Maka dengan ini diminta Komite medis dari sub komite kredensial, untuk melakukan
proses rekredensialing atas staf medis tersebut, dan memberikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada yang bersangkutan untuk dapat tetap bekerja di RSU Full
Bethesda sesuai dengan profesinya. Bersama ini dilampirkan berkas kelengkapan yang
bersangkutan sebagai bahan dalam melakukan rekredensialing.

Demikian di sampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Dsirektur RSU.Full Bethesda

Dr.Indra Riris Delima Siregar, M.K.M

 Deli Serdang, 2019

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Kredensial calon staf medis baru
atas nama dr.M.Teguh Prihardi,Sp.An ( Spesialis Anastesi )
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di
Tempat

Sehubungan dengan rencana penerimaan calon staf medis baru :

Nama :
Alamat :
Keahlian profesi :

Maka dengan ini diminta Komite medis dari sub komite kredensial, untuk melakukan
proses kredensialing atas calon tersebut, dan memberikan rekomendasi kewenangan
klinis kepada yang bersangkutan untuk dapat bekerja di RSU Full Bethesda sesuai
profesinya. Bersama ini dilampirkan berkas lamaran yang bersangkutan sebagai bahan
dalam melakukan kredensialing.

Demikian di sampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Direktur RSU.Full Bethesda

Dr.Indra Riris Delima Siregar, M.K.M

Perihal :
Proses Kredensial
v Proses Rekredensial
V Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Dokter Erwin Sp.OG
Di
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan rekredensial untuk perpanjangan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit yang
telah berakhir pada tanggal.............,
Berkas yang diperlukan :
1. Foto copy STR
2. Curiculume Vitae
3. sFoto copy Surat Ijin praktek
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. File pelanggaran etik atau disiplin
7. Menyerahkan hasil pemeriksaan kesehatan
8. Mengisi dan menyerahkan form permintaan kewenangan klinis ( terlampir ) :
a) Kewenangan klinis dilanjutkan
b) Kewenangan klinis ditambah
c) Kewenangan klinis dikurangi
d) Kewenangan klinis dibekukan
e) Kewenangan klinis dirubah
f) Kewenangan klinis diakhiri

Apabila terdapat kewenangan tambahan atau terbaru, mohon mengisi form tambahan
( terlampir ) dengan melampirkan sertifikasi-sertifikasi yang pernah diikuti selama 3
tahun terakhir.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Deli Serdang,
Pemohon

Dr.M.Teguh Prihardi,Sp.An
Deli Serdang, 2019

Kepada Yth,
Direktur Rsu.Full Bethesda
Di Tempat
Nomor : /KM/RSFB/V/2019
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No. /SK.DIR/ /2019 tanggal
2019 tentang Rekredensial bagi staf Medis di RSU Full Bethesda yang telah habis masa
berlaku surat penugasan klinisnya, setelah melalui proses rekredensial maka dengan ini
Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan
Surat Penugasan Klinis atas
Nama : dr. M Teguh Prihardi Sp.AN
Keahlian profesi lama : SPESIALISASI ANASTESI
Keahlian profesi baru :
Kualifikasi : kewenangan klinis diubah
.
Adapun kewenangan klinis yang dapat diberikan kepada yang bersangkutan adalah sesuai
kompetensi yang tercantum dalam panduan pelayanan profesi yang telah ditetapkan
kolegiumnya dan ditetapkan dalam lampiran rekomendasi.

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSU Full Bethesda

Dr. Erwin Arsil Sp.OG

Lampiran surat rekomendasi Komite Medis

KEWENANGAN KLINIS
Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan praktek medis di Rumah
Sakit Full Bethesda diberikan dalam rangka peningkatan kualitas kepada pasien
termasuk pemberian pelayanan dengan standar profesi yang tinggi, mengurangi
resiko klinis dan mengembangkan pendidikan pelatihan sesuai dengan bidang
disiplin ilmu.
Hal ini disesuaikan dengan kompetensi yang didapat selama pendidikan dan
pelatihan sesuai dengan ketentuan standar pelayanan medis serta dilandasi dengan
etika dan moral yang baik kepada pasien, sejawat dan mitra kerja yang lain.

Kewenangan klinis ini diberikan kepada:

Nama :
Keahlian profesi lama : SPESIALISASI ANASTESI
Keahlian profesi baru :
Kualifikasi : kewenangan klinis diubah

Kewenangan klinis yang diubah yang diberikan yaitu :

1. Melakukan diagnosis
2. Penatalaksanaa terapi

Demikian kewenangan klinis ini ditetapkan dengan mempertimbangkan kondisi dan

situasi Rumah Sakit Umum Full Bethesda.

Disetujui

Yang bersangkutan,