Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Perihal :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Jakarta, 2020

Pemohon

(
)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan

medis di Rumah Sakit Hermina diajukan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK

1 Typhoid fever

2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Infeksi Saluran napas atas

6 Gastro enteritis

7 Asma ringan

8 Infeksi saluran kencing

ringan

9 Pharingitis

10 Rhinitis

11 Tonsilitis

12 Food Alergi

13 Acut Bronchitis

14 Malaria

15 Dysentry bacilli

16 Cholera

17 Pertussis

18 Influenza

19 Morbilli

20 Mumps

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK

1
Tindakan Resusitasi
Jantung –Paru

2 Penanganan sesak nafas

ringan sampai berat (tanpa
ventilator)

3 Penanganan awal kegawat

daruratan pada jantung

4 Penanganan Pasien dengan

Syok
 5 Menjahit luka ringan
sampai sedang

6 Pemasangan tampon hidung

bagian anterior

7 Partus normal dengan posisi

kepala sudah dipintu vagina

8 Penanganan awal luka

bakar

9 Penanganan kejang

10 Penanganan keracunan dan

gigitan binatang

11 Penanganan awal trauma

kepala

12 Penanganan awal fraktur

terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Jakarta, 2020
Pemohon

(
)
Perihal : Kredensial
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
di Tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti permohonan proses rekredensial dokter umum kepada direktur untuk

dilakukan rekredensial atas nama :

Nama :

NIK :

Kualifikasi :

Mohon Komite Medik dapat melakukan kajian seluruh berkas yang diajukan pemohon,
sebagai dasar pemberian kewenangan klinis terhadap yang bersangkutan.

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Direktur RS Hermina

( )
Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Permohonan Proses Kredensial

Kepada Yth,
Subkomite Kredensial
RS Hermina
di Tempat

Menindaklanjuti rekomendasi direktur rumah sakit No ………………….. tanggal

………………. tentang rekredensial bagi staf Medis di RS Hermina Ciruas, setelah
melalui proses rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama
yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas:

Nama :

Keahlian :

Mohon Subkomite Kredensial dapat melakukan kajian seluruh berkas yang diajukan
pemohon sebagai dasar pemberian kewenangan klinis terhadap yang bersangkutan

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medik

( )
Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth,
Komite Medik RS Hermina
di Tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti rekomendasi direktur rumah sakit ……………………tanggal 14

Oktober 2018 tentang rekredensial bagi staf Medis di RS Hermina Ciruas, setelah melalui
proses rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang
tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas:

Nama :

Keahlian :

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis

yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Subkomite Kredensial

( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit Hermina Ciruas diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK

1 Typhoid fever

2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Infeksi Saluran napas atas

6 Gastro enteritis

7 Asma ringan

8 Infeksi saluran kencing

ringan
9 Pharingitis

10 Rhinitis

11 Tonsilitis

12 Food Alergi

13 Acut Bronchitis

14 Malaria

15 Dysentry bacilli

16 Cholera

17 Pertussis

18 Influenza

19 Morbilli

20 Mumps

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK

Tindakan Resusitasi
1 Jantung –Paru

2 Penanganan sesak nafas

ringan sampai berat (tanpa
ventilator)

3 Penanganan awal kegawat

daruratan pada jantung

4 Penanganan Pasien dengan

Syok

5 Menjahit luka ringan

sampai sedang

6 Pemasangan tampon hidung

bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi
kepala sudah dipintu vagina

8 Penanganan awal luka

bakar

9 Penanganan kejang

10 Penanganan keracunan dan

gigitan binatang

11 Penanganan awal trauma

kepala

12 Penanganan awal fraktur

terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :

M : Mandiri

DS : Dibawah Supervisi

TA : Tak Ada Alat

TK : Tak Ada Kompetensi

 KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR …/SK-DIR/RSH../…/20…

TENTANG

PENUGASAN KLINIS

DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Sdr. ……………………SEBAGAI ….

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA …

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : 1) Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran

2) Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan

3) Undang-undang RI No. 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan

4) Peraturan Menteri Kesehatan RI No.290/MENKES/PER/III/2008

tentang tindakan kedokteran

5) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438/MENKES/PER/I/2010

 tentang standar pelayanan Kedokteran.

6)Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

7) Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi -1( SNARS -1)

KARS Kemenkes RI, Tahun 2017

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Nama ……Kualifikasi : DOKTER UMUM mendapat Surat

Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan RS Hermina Ciruas

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS
Hermina….sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Jakarta
 Pada tanggal :

DIREKTUR

Lampiran SK Direktur NO…./SK-DIR…/RS…/…../…

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI

MANDIRI DIBAWAH SUPERVISI

1 Typhoid fever
2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Infeksi Saluran napas atas

6 Gastro enteritis

7 Asma ringan

8 Infeksi saluran kencing ringan

9 Pharingitis

10 Rhinitis

11 Tonsilitis

12 Food Alergi

13 Acut Bronchitis

14 Malaria

15 Dysentry bacilli

16 Cholera

17 Pertussis

18 Influenza

19 Morbilli

20 Mumps

NO PROSEDUR TINDAKAN
1
Tindakan Resusitasi Jantung –
Paru

2 Penanganan sesak nafas ringan

sampai berat (tanpa ventilator)

3 Penanganan awal kegawat

daruratan pada jantung

4 Penanganan Pasien dengan Syok

5 Menjahit luka ringan sampai

sedang

6 Pemasangan tampon hidung

bagian anterior

7 Partus normal dengan posisi

kepala sudah dipintu vagina

8 Penanganan awal luka bakar

9 Penanganan kejang

10 Penanganan keracunan dan

gigitan binatang

11 Penanganan awal trauma kepala

12 Penanganan awal fraktur terbuka

dan fraktur tertutup
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan
dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal :

Direktur RS Hermina