Perbangan , 16 April 2018

Kepada Yth :
Direktur RSU Melati Perbaungan

Ditempat

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 berkas fotocopy STR, fotocopy Ijazah, dan CV

Dengan hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Staf Medis di Rumah Sakit Umum Melati Perbuangan.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya, saya
mengucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

(dr. Hariman Alamsyah Siregar, Sp.P)

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS PARU

NAMA LENGKAP : DR. Hariman Alamsyah Siregar, SP.P

DIAJUKAN UNTUK:

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK:

DOKTER PEMOHON:
1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I (Clinical Privilege) pada kolom KATEGORI YANG
DIAJUKAN dengan mengisi kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini.
2. Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan
menanda-tangani kolom akhir BAGIAN I.
3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harus disertai bukti-bukti sah misalnya fotokopi
sertifikat kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai kewenangan klinis yang diminta.

KETUA KSM :
1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM)
2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X) apabila TIDAK
DISETUJUI
3. Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN II

SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Sub Komite Kredential mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-masing
kewenangan klinis diberi kode pada kolom YANG DISETUJUI sesuai kode supervisor pada
BAGIAN I.
2. Hasil pengkajian Sub Komite Kredensial ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis
dokter pemohon
3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir dari BAGIAN III.

Kode Provider / Keterangan Kewenangan Klinis

1. Memiliki pengetahuan teoritis, mengetahui penjelasan mengenai jenis tindakan/ layanan
2. Pernah melihat atau didemonstrasikan jenis tindakan/ layanan
3. Pernah melakukan/ menerapkan jenis tindakan dan layanan dibawah supervise (kompeten sebagian)
4. Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan menangani secara mandiri hingga tuntas (kompeten
sepenuhnya)
BAGIAN I : RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori yang Diajukan Yang

No Rincian Kompetensi
I II III IV Disetujui
A Pengelolaan masalah paru dan respirasi
B Pengelolaan masalah paru dan respirasi infeksi
C Penyakit Paru Obstrusi
D Gawat napas
E Penyakit Paru Lingkungan dan Kerja
F Keganasan Rongga Toraks
G Penyakit Paru Intertisial
1 Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)
2 Idiopatic Interstitial Pneumonitis (NSIP)
3 Acute Interstitial Pneumonia (AIP)
4 Nonspecific Intertitial Pneumonitis (NSIP)
5 Penyakit paru granulomatous :sarkoidosis
6 Cryptogenic Organizing Pneumonia
7 Obliterative Bronchiolitis
8 Pneumonia hipersensitivitas
9 Penyakit paru akibat colagen vascular disease
10 Pulmonary alveolar proteinosis
11 Cystic fibrosis
12 Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis
13 Lymphangioleiomyomatosis
14 Diffusi panbronchiolitis
15 Drug-Induced Pulmonary Disorders
F Penyakit Vaskular Paru
1 Hipotensi pulmoner
2 Tromboemboli paru
3 Kor Pulmonale
4 Vaskulitis karena collagen vascular disease
Evaluasi kesehatan paru (kerja/sekolahan/pegawai,
G
dan lain-lain)
H Medical check up
I Uji Faal Paru
1 Arus puncak ekspirasi (APE)/Peak Flow Rate (PFR)
2 Spirometri
3 Uji bronkodilator
4 Oksimetri dan kapnografi
5 Pemeriksaan analisis gas darah
6 Step test
7 Uji latih jantung paru
8 Pemeriksaan volume static dan dinamik paru
9 Uji Provokasi bronkus
J Pulmonologi intervensi
1 Torasentesis (punksi pleura dengan mini pig-tail,
seldinger)
2 Torakstomi (pemasangan Water Sealed Drainage
(WSD))
3 Spoeling rongga pleura
4 Pleurodesis
5 Biopsi pleura
6 Transtorachal Needle Apiration (TTNA)/ Transthoracal
Biopsy (TTB)
a) Blind
b) Fluoroskopi
c) CT-scan guided
d) Ultrasonografi
K Asuhan respirasi
1 Terapi inhalasi (Nebulizar, IDT, DPI )
2 Terapi oksigen
- Nasal kanul
 - Simple rebreathing mask
- Simple non-rebreathing mask
- CPAP, BIPAP, dan lain-lain
- Long Term Oxygen Therapy (LTOT)
- Venturi mask
3 Manajemen jalan napas
- Intubasi
- Suction
- Ekstubasi
4 Ventilasi mekanisme non-invasif
5 Ventilasi mekanisme invasif
L Tindakan khusus
1 Uni Mantoux
2 Uji alergi
3 Uji Kortikosteroid
4 Biopsi jarum halus kelenjar getah bening
5 Tindakan pemberian kemoterapi keganasan rongga
toraks (kanker paru, mediastinum, dan pleura)
6 Radioterapi dan penatalalsanaan efek sampingnya

Demikianlah Surat Pernyataan Kompetensi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia/ tidak keberatan bila pihak rumah sakit melakukan reference checking.

Perbaungan , 16 April 2018

Yang Membuat Pernyataan

(dr. Hariman Alamsyah Siregar, Sp.P)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIK (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Nama Ketua KSM: Tanda Tangan Tanggal : !6 april 2018

dr. Hariman Alamsyah Siregar, SP. P
`BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENTIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Ketua Sub Komite Kredential : Tanda Tangan Tanggal : 16 April 2018

dr. Brata Tama Unsandy
 LAMPIRAN SK DIREKTUR RSU MELATI PERBAUNGAN
NO /SK/KM/MFM/I/2018
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU
DR. HARIMAN ALMASYAH SIREGAR, SP.P

TINGKAT
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS
I II III IV
A Pengelolaan masalah paru dan respirasi
B Pengelolaan masalah paru dan respirasi infeksi
C Penyakit Paru Obstrusi
D Gawat napas
E Penyakit Paru Lingkungan dan Kerja
F Keganasan Rongga Toraks
G Penyakit Paru Intertisial
1 Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)
2 Idiopatic Interstitial Pneumonitis (NSIP)
3 Acute Interstitial Pneumonia (AIP)
4 Nonspecific Intertitial Pneumonitis (NSIP)
5 Penyakit paru granulomatous :sarkoidosis
6 Cryptogenic Organizing Pneumonia
7 Obliterative Bronchiolitis
8 Pneumonia hipersensitivitas
9 Penyakit paru akibat colagen vascular disease
10 Pulmonary alveolar proteinosis
11 Cystic fibrosis
12 Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis
13 Lymphangioleiomyomatosis
14 Diffusi panbronchiolitis
15 Drug-Induced Pulmonary Disorders
F Penyakit Vaskular Paru
1 Hipotensi pulmoner
2 Tromboemboli paru
3 Kor Pulmonale
4 Vaskulitis karena collagen vascular disease
Evaluasi kesehatan paru (kerja/sekolahan/pegawai,
G
dan lain-lain)
H Medical check up
I Uji Faal Paru
1 Arus puncak ekspirasi (APE)/Peak Flow Rate (PFR)
2 Spirometri
3 Uji bronkodilator
4 Oksimetri dan kapnografi
5 Pemeriksaan analisis gas darah
6 Step test
7 Uji latih jantung paru
8 Pemeriksaan volume static dan dinamik paru
9 Uji Provokasi bronkus
J Pulmonologi intervensi
1 Torasentesis (punksi pleura dengan mini pig-tail,
seldinger)
2 Torakstomi (pemasangan Water Sealed Drainage
(WSD))
3 Spoeling rongga pleura
4 Pleurodesis
5 Biopsi pleura
6 Transtorachal Needle Apiration (TTNA)/ Transthoracal
Biopsy (TTB)
a) Blind
b) Fluoroskopi
c) CT-scan guided
d) Ultrasonografi
K Asuhan respirasi
1 Terapi inhalasi (Nebulizar, IDT, DPI )
2 Terapi oksigen
- Nasal kanul
- Simple rebreathing mask
 - Simple non-rebreathing mask
- CPAP, BIPAP, dan lain-lain
- Long Term Oxygen Therapy (LTOT)
- Venturi mask
3 Manajemen jalan napas
- Intubasi
- Suction
- Ekstubasi
4 Ventilasi mekanisme non-invasif
5 Ventilasi mekanisme invasif
L Tindakan khusus
1 Uni Mantoux
2 Uji alergi
3 Uji Kortikosteroid
4 Biopsi jarum halus kelenjar getah bening
5 Tindakan pemberian kemoterapi keganasan rongga
toraks (kanker paru, mediastinum, dan pleura)
6 Radioterapi dan penatalalsanaan efek sampingnya

Perbaungan
Disetujui Oleh, Diketahui Oleh,
Ketua Komite Medik Direktur RSU Melati Perbaungan

(dr. Juliana M.Ked(ped) Sp.PD ) (dr. Lusi Nurlina Nasution)

Lampiran 1
Protap Kredensial Tenaga Medis di RSU Melati Perbaungan
No Dokumen :...................................

BERITA ACARA
Pada hari ini SENIN Pukul 10.00 WIB bertempat di RSU Melati Perbaungan, telah
dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSU Melati Perbaungan yang dihadiri oleh
anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF Terkait, atas calon anggota Staf Medis
Fungsional

Nama : dr. Hariman Alamsyah siregar Sp.P

NIP :
Pangkat / golongan :
Tempat & tgl. Lahir : Medan, 16 Agustus 1976
Riwayat Pendidikan : Dokter Spesialis
Dokter Spesialis : Paru
Alamat : Jl. Tangguk Bongkar X No

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Bahwa yang bersangkutan sudah berkompetensi untuk di tempatkan di RSU Melati

Perbaungan.

Perbaungan, 16 April 2018

Sub Komite Kredensial

Ketua Sekretaris

( dr. Juliana M.Ked(Ped) Sp.A ) ( dr. Astika Rahmadani )

Penilai :

1. Ketua Komite Medik

2. Wakil Ketua Komite Medik
3. Ketua Sub.Komite Etik
4. Ketua SMF Terkait
Lampiran 2.
Protap Kredensial Tenaga Medis di RSU Melati Perbaungan
No Dokumen :……………..

KOMITE MEDIK RSU MELATI

PERBAUNGAN
PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2

Nama Calon : dr. Hariman Almasyah Siregar

NIP/PTT :
Kompetensi : Dokter Spesialis Paru
Penilai : dr. Juliana M.Ked(Ped) Sp.A
Pengetahuan Keterampilan Perilaku Etika Profesi
(knowledge) (i) (skill) (ii) (attitude) (iii) (iv)
Nilai
0 s/d 100
Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+(iv)
(i)+(ii)+(iii)+(iv) : 400 x 100%
Nilai Akhir .....................................%

Perbaungan, 16 April 2018

Penilai

( dr. Juliana M.Ked(Ped) Sp.A )

Nilai :
80 – 100 = A
76 – 79 = A-
73 – 75 = B+
70 – 72 = B
66 – 69 = B-
63 – 65 = C+
60 – 62 = C
56 – 59 = C-
Nilai Batas Lulus (NBL) ≥ 70
Lampiran 3.
Protap Kredensial Tenaga Medis di RSU Melati Perbaungan
No Dokumen :...........................

ALUR REKRUITMEN TENAGA MEDIS DI

RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN

Direktur Utama RSU

Berkas Lamaran
Melati

Direktur SDM dan

Pendidikan

Kepala Bagian SDM Ketua SMF Terkait

Komite Medik

Penilaian Kredensial

1. Tahap Pertama
Sub Komite Kredensial
2. Tahap Kedua
a. Ket. Komite Medik
b. Waka. Komite Medik
c. Sekre. Komite Medik
d. Sub, Komite Kredensial
e. Ketua SMF terkait

Direktur Utama RSU

Melati