RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis
di Rumah Sakit Umum Daerah Kramat Jati diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi : SPESIALISASI PARU

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dalam bidang SPESIALISASI PARU dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

Kemampuan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis
Diminta Disetujui
1 2 3 4
1 Abses paru
2 Acute lung injury
3 Acute respiratory distress syndrome
4 Asbestosis
5 Asma eksaserbasi
6 Asma stabil
7 Asma kerja
8 Bisinosis
9 Bronkiektasis
10 Bronkiolitis
11 Bronchitis akut
12 Bronchitis industry
13 Bronchitis kronik
14 Community acquired pneumonia
15 Emfisema
16 Avian influenza
17 Gastroesophageal reflux disease
18 Hepatopulmonary syndrome
19 Hernia diafragmatika
20 HIV- AIDS dan penyakit paru
21 Hospital acquired pneumonia
22 Influenza
23 Cor pulmonale
24 Limfoma malignum
25 Meningitis tuberkulosa
26 Mikobakteriosis
27 Mikosis paru
28 Pancoast tumor
29 Penyakit paru interstitial
30 Penyakit paru congenital
31 Pneumoconiosis
32 Pneumomediastinum
33 Pneumonia atipik
34 Pneumonia napza
35 Pneumonia virus
36 Pneumonia hipersensitif
37 Penyakit paru obstruktif kronik
eksaserbasi
38 Penyakit paru obstruktif kronik stabil
39 Severe acute respiratory syndrome
40 Seminoma
41 Siderosis
42 Silicosis
43 Syndrome Guillam Barre
44 Syndrome obstruksi pasca tuberculosis
45 Tuberculosis kelenjar
46 Tuberculosis paru
47 Teratoma
48 Timoma
49 Tuberkuloma
50 Tumor esophagus
51 Tumor paru metastasis
52 Tumor paru primer
53 Tumor pleura
54 Tumor tiroid
55 Ventilator associated pneumonia
Prosedur / Tindakan
1 Aspirasi transtorakal
2 Bilasan bronchus
3 Biopsy forceps
4 Biopsy jarum halus
5 Biopsy pleura
6 Bronchoalveolar lavage (BAL)
7 Bronkoskopi laser
8 Bronkoskopi rigid
9 Bronkoskopi serat optik lentur
10 Kanulasi vena dan arteri
11 Katerisasi vena
12 Kemoterapi
13 Manajemen jalan napas
 14 Pemasangan nasogastric tube
15 Pemasangan stent
16 Pemasangan water sealed drainage
(WSD)
17 Pleurodesis
18 Prosedur bedah toraks
19 Punksi pleura
20 Punksi vena dan arteri
21 Sikatan bronkus
22 Sleep study
23 Spoeling rongga pleura
24 Terapi inhalasi
25 Terapi oksigen
26 Torakoskopi
27 Tracheotomi
28 Torakoskopi medik
29 Transbronchial lung biopsy (TBLB)
30 Transthoracic needle aspiration (blind)
31 Transthoracic needle aspiration (CT-
guided)
32 Transthoracic needle aspiration
(Fluroskopi-guided)
33 Transthoracic needle aspiration
(Ultrasonografi-guided)
34 Ultrasonografi toraks
35 Ventilasi mekanis invasif
36 Ventilasi mekanis noninvasif

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penaykit.

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu Membuat diagnosis klinis.

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu Mendiagnosis klinis, member terapi, pendahuluan.

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu Mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani

problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut
 Jakarta, 29 November 2019
Pemohon

FORM MITRA BESTARI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis
di Rumah Sakit Umum Daerah Kramat Jati diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Widi Budiarto, Sp.PD

Kualifikasi : SPESIALISASI PENYAKIT DALAM

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dalam bidang SPESIALISASI PENYAKIT DALAM dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut:

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Kemampuan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis
Diminta Disetujui
1 2 3 4
1 Abses paru
2 Acute lung injury
3 Acute respiratory distress syndrome
4 Asbestosis
5 Asma eksaserbasi
6 Asma stabil
7 Asma kerja
8 Bisinosis
9 Bronkiektasis
10 Bronkiolitis
11 Bronchitis akut
12 Bronchitis industry
13 Bronchitis kronik
14 Community acquired pneumonia
15 Emfisema
16 Avian influenza
17 Gastroesophageal reflux disease
18 Hepatopulmonary syndrome
19 Hernia diafragmatika
20 HIV- AIDS dan penyakit paru
21 Hospital acquired pneumonia
22 Influenza
23 Cor pulmonale
24 Limfoma malignum
25 Meningitis tuberkulosa
26 Mikobakteriosis
27 Mikosis paru
28 Pancoast tumor
29 Penyakit paru interstitial
30 Penyakit paru congenital
31 Pneumoconiosis
32 Pneumomediastinum
33 Pneumonia atipik
34 Pneumonia napza
35 Pneumonia virus
36 Pneumonia hipersensitif
37 Penyakit paru obstruktif kronik
eksaserbasi
38 Penyakit paru obstruktif kronik stabil
39 Severe acute respiratory syndrome
40 Seminoma
41 Siderosis
42 Silicosis
43 Syndrome Guillam Barre
44 Syndrome obstruksi pasca tuberculosis
45 Tuberculosis kelenjar
46 Tuberculosis paru
47 Teratoma
48 Timoma
49 Tuberkuloma
50 Tumor esophagus
51 Tumor paru metastasis
52 Tumor paru primer
53 Tumor pleura
54 Tumor tiroid
55 Ventilator associated pneumonia
Prosedur / Tindakan
1 Aspirasi transtorakal
2 Bilasan bronchus
3 Biopsy forceps
4 Biopsy jarum halus
5 Biopsy pleura
6 Bronchoalveolar lavage (BAL)
7 Bronkoskopi laser
8 Bronkoskopi rigid
9 Bronkoskopi serat optik lentur
10 Kanulasi vena dan arteri
11 Katerisasi vena
12 Kemoterapi
13 Manajemen jalan napas
 14 Pemasangan nasogastric tube
15 Pemasangan stent
16 Pemasangan water sealed drainage
(WSD)
17 Pleurodesis
18 Prosedur bedah toraks
19 Punksi pleura
20 Punksi vena dan arteri
21 Sikatan bronkus
22 Sleep study
23 Spoeling rongga pleura
24 Terapi inhalasi
25 Terapi oksigen
26 Torakoskopi
27 Tracheotomi
28 Torakoskopi medik
29 Transbronchial lung biopsy (TBLB)
30 Transthoracic needle aspiration (blind)
31 Transthoracic needle aspiration (CT-
guided)
32 Transthoracic needle aspiration
(Fluroskopi-guided)
33 Transthoracic needle aspiration
(Ultrasonografi-guided)
34 Ultrasonografi toraks
35 Ventilasi mekanis invasif
36 Ventilasi mekanis noninvasif

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penaykit.

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu Membuat diagnosis klinis.

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu Mendiagnosis klinis, member terapi, pendahuluan.

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu Mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani

problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Mengetahui,

Jakarta, 23 April 2019

Direktur Utama RSU Kecamatan Kramat Jati Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Purbo Antarsih, M.Kes dr. Pradana Akmaja Chaetawarsa Sp.OG

NIP. 196109211988032002

Dokter Spesialis Penyakit Dalam

( )

FORM 1
APLIKASI PERMOHONAN KREDENSIAL

POSISI TUJUAN
Dokter Umum
Dokter Gigi
Dokter Spesialis …………..

STATUS DIINGINKAN DISETUJUI

 1. Staf Medis Full Time
2. Staf Medis Part Time

PELAYANAN DIINGINKAN DISETUJUI

1. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan IGD

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..
Nomor STR : ……………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………...
Kode Pos …………………..

 Jakarta …………….  Bogor  Depok  Tangerang  Bekasi

Telpon Rumah : ……………………………
Nomor Handphone : …………………………….
E-mail : ………………………………………………………………………
Nama Suami/Istri : ………………………………………………………………………

TEMPAT PRAKTEK

(1) ………………………………………………… RS / KLINIK / PRAKTEK PRIBADI

Alamat …………………………………………………………………………………
Telpon/Fax …………………………………………………………………………….
(2) ………………………………………………… RS / KLINIK / PRAKTEK PRIBADI
Alamat …………………………………………………………………………………
Telpon/Fax …………………………………………………………………………….
(3) ………………………………………………… RS / KLINIK / PRAKTEK PRIBADI
Alamat …………………………………………………………………………………
Telpon/Fax …………………………………………………………………………….

PENDIDIKAN
I. Pendidikan Kedokteran/Kedokteran Gigi
S1 FK/FKG Universitas ……………………………………. Lulus Tahun ………..
S2 FK/FKG Universitas ……………………………………. Lulus Tahun ………..
S3 FK/FKG Universitas ……………………………………. Lulus Tahun ………..

Fellowship …………………………………………………….. Lulus Tahun …………

Kursus …………………………………………………………. Lulus Tahun …………

Kursus …………………………………………………………. Lulus Tahun …………

II. Pendidikan Non Kedokteran/Kedokteran Gigi

S1 Fakultas …………………………………………………………………………..
Universitas ……………………………………………… Lulus Tahun …………
S2 Fakultas …………………………………………………………………………..
Universitas ……………………………………………… Lulus Tahun …………
S3 Fakultas …………………………………………………………………………..
Universitas ……………………………………………… Lulus Tahun …………

III. Pendidikan yang sedang dijalani (kalau ada)

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………

KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESI

1. ……………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………….

PERNYATAAN

1. Saya menyatakan bahwa benar saya adalah orang yang namanya tersebut dalam
permohonan ini dan bahwa keterangan dalam permohonan ini adalah benar dari segi isi
dan faktanya
2. Saya menyatakan bahwa saya pada saat ini adalah dokter yang terdaftar pada Departemen
Kesehatan RI dan dengan ini melampirkan fotokopi dari surat-surat keprofesian saya
3. Saya setuju untuk mentaati semya peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
4. Saya setuju untuk menghadiri rapat-rapat komite medis di Rumah Sakit dan untuk
mendukung profesi saya, termasuk untuk ikut serta dalam program peningkatan mutu staf
medis
5. Dengan ini saya memberikan hak kepada Rumah Sakit dan atau wakilnya yang berwenang
untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan mengenai profesionalisme dan status kesehatan
saya
6. Saya yakin bahwa tidak ada keterangan lain yang harus saya ungkapkan yang dapat
mengurangi nilai permohonan saya.

Pemohon,

Tanda Tangan : ……………………………………………………..

Nama : ……………………………………………………..

Tanggal : ……………………………………………………..

FORM 2
PENILAIAN KREDENSIAL

Nama Calon : …………………………………………………………………….

Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis
UNTUK KEPENTINGAN RS
WAWANCARA
Tanggal Wawancara : …………………………………………………………………………
Tim Penilai : 1. Ketua Komite Medik
2. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
3. Sub Komite Kredensial
PENILAIAN : Baik Cukup Kurang

1. Customer Service
(memiliki jiwa pelayanan yang baik dan konsisten)

2. Technical Skills & Application

(memiliki pengetahuan dan implementasidari kemampuan
teknis yang baik sesuai yang dipersyaratkan, termasuk
pengetahuan dan pemahaman mengenai UU, Peraturan dan
Peralatan)

3. Personal & Professional Department

(memiliki pengalaman dan pemahaman mengenai kebutuhan
baik untuk pengembangan diri maupun pengembangan profesi)

4. Teamwork & Communication

(memiliki kemampuan untuk berpartisipasi dalam tim, konsisten
dengan filosofi dan peraturan organisasi)

5. Continous Quality Improvement

(memiliki komitmen untuk memastikan kualitas pelayanan yang
baik kepada semua pasien, dengan selalu melakukan pengem-
bangan ilmu yang berkelanjutan)

6. Administration & Documentation

(memastikan semua administrasi dan dokumentasi yang diper-
syaratkan dilakukan lengkap dan dilakukan sesaat setelah
pelayanan diberikan sesuai dengan peraturan organisasi)

HASIL PENILAIAN :
DITERIMA
DITOLAK
KOMENTAR :

Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran :1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama Rumah Sakit Umum Kecamatan Kramat Jati

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Jakarta, 23 April 2019

Pemohon

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis
Jakarta, 23 Maret 2016
Kepada Yth,
Direktur RS Umum Kecamatan Kramat Jati
Di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit tanggal 23 April 2019 tentang
Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RSUK Kramat Jati, setelah melalui proses
kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang
tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : dr. Widi Budiarto, Sp.PD
Keahlian : SPESIALISASI PENYAKIT DALAM

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSUK KRAMAT JATI

dr. Riene Agustine Sp.OG