Laporan Kasus

Tuberkulosis + Komplikasi
(DM & Hidropneumotoraks)
Pembimbing :
dr. Sri Melati Munir,Sp. P(K)

Oleh :
Sartika 1608437730
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN RESPIROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
2018
Latar Belakang
• Sumber penularan dari tuberkulosis ini sendiri sangat mudah

• Faktor risiko untuk menjadi sakit Tuberkulosis

Konsentrasi/jumlah kuman yang terhirup
Lamanya waktu sejak terinfeksi
Usia seseorang yang terinfeksi
Tingkat daya tahan tubuh seseorang.

• Tuberkulosis dapat menyebabkan kematian akibat keterlambatan

diagnosis, pengobatan tidak adekuat, dan adanya kondisi
kesehatan awal yang buruk atau penyakit penyerta yaitu adanya
komplikasi dari tuberkulosis itu sendiri

BAB 1 Pendahuluan
Peluang peningkatan paparan di antaranya terkait dengan :
1. Jumlah kasus menular di masyarakat
2. Faktor lingkungan konsentrasi kuman di udara

WHO pada tahun 2013 diperkirakan terdapat 8,6 juta kasus

tuberkulosis pada tahun 2012 dimana 1,1 juta orang (13%)
diantaranya adalah pasien Tuberkulosis dengan komplikasi.

Diperkirakan terdapat 2,9 juta kasus tuberkulosis pada

tahun 2012 dengan jumlah kematian karena tuberkulosis
mencapai 410.000 kasus.

Menurut WHO Global report 2014, Indonesia menduduki

peringkat ke 5 setelah India, Cina, Nigeria, dan Pakistan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
• Tuberkulosis : penyakit menular granulomatosa kronik yang
disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis
• Populasi penduduk terinfeksi tuberkulosis di seluruh dunia
sekitar 19-43%
• Center of Disease Control (CDC), angka kejadian tuberkulosis
10 kali lebih tinggi pada orang Asia dan Pasifik
• Prevalensi tuberkulosis meningkat seiring dengan peningkatan
prevalensi diabetes melitus.
• Insidensi diabetes melitus pada pasien tuberkulosis dilaporkan
sekitar 10-15% dan prevalensi penyakit infeksi ini 2-5 kali
lebih tinggi pada pasien diabetes dibandingkan dengan yang
non-diabetes.

Tuberkulosis
• Etiologi : Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
bovis dan Mycobacterium africanum
• Tuberkulosis paru merupakan infeksi oportunistik yang
potensial untuk menderita Diabetes Melitus (DM), karena
kondisi gangguan pertahanan imunitas akibat
hiperglikemia

Etiologi Tuberkulosis
Lokasi anatomi • Tuberkulosis Paru
• Tuberkulosis Ekstra Paru
dari penyakit

• Pasien baru TB
Riwayat • Pasien yang pernah diobati TB = kambuh, gagal,
Pengobatan lost to follow up
• Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya
Sebelumnya yang tidak diketahui

Hasil • Mono resisten (TB MR)

• Poli resistan (TB PR)
Pemeriksaan Uji • Multi drug resisten (TB MDR)
Kepekaan Obat • Extensive drug resisten (TB XDR)

Klasifikasi Tuberkulosis
 Anamnesis Pemeriksaan fisik

Batuk berdahak Penurunan berat badan

Nyeri dada anemia

Sesak demam

Demam Paru :
Perkusi redup
Auskultasi vesikuler
menurun, suara nafas
bronchial, ronkhi basah

Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
• Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, darah, cairan
pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, urin, feses, dan
jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus /BJH)
• 3 kali (SPS)
• Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan :
a. 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif = BTA Positif
b. 1 kali positif, 2 kali negatif = ulang BTA 3 kali. Kemudian bila 1 kali positif, 2
kali negatif = BTA Positif
c. Bila 3 kali negatif = BTA Negatif

Pemeriksaan Radiologi
a. Tuberkulosis primer : gambaran infiltrat kecil homogen, pembesaran limfonodi
hilus serta paratrakea, dan atelektasis segmen
b. Tuberkulosis yang mengalami reaktivasi : gambaran fibrokavitas apeks, nodul,
dan infiltrat pneumonia.
c. Peningkatan frekuensi bagian bawah sebesar 19% dan 7% pada bidang paru-paru,
kavitas sebesar 82%. Lebih sering di paru-paru bagian bawah sebesar 29

Diagnosis
 Dosis
Harian 3x/minggu
OAT
Kisaran dosis Maksimum Kisaran dosis Maksimum/hari
(mg/kgBB) (mg) (mg/kgBB) (mg)
Isoniazid 5 (4-6) 300 10 (8-12) 900
Rifampisin 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600
Pirazinamid 25 (20-30) - 35 (30-40) -
Etambutol 15 (15-20) - 30 (25-35) -
Streptomisin 15 (12-18) - 15 (12-18)

Kategori 1 = 2(HRZE)/4(HR)3
Pasien TB paru terkonfirmasi
Pasien TB paru terdiagnosis klinis Pasien TB ekstra paru
bakteriologis

Kategori 2 = 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3)
Pasien gagal pada pengobatan dengan Pasien yang diobati kembali setelah
Pasien kambuh
pasuan OAT kategori 1 sebelumny putus berobat (lost to follow up)
 Hemop
Empie Pneumo tisis
Efusi ma
toraks Masif
Pleura
spontan
Laringi Bronki
tis ektasis

Stadium dini Stadium lanjut

Komplikasi Tuberkulosis
Efusi Pleura
Akumulasi cairan pleura karena danya infeksi
sehingga terjadi peningkatan produksi cairan
oleh pleura parietal dan viseral dan penurunan
penyerapan cairan pleura oleh pembuluh limfe
dan pembuluh darah mikropleura viseral

Pada pasien tuberkulosis dapat berkomplikasi

menjadi efusi pleura, disebabkan karena :
• Peningkatan permeabilitas vaskuler karena
inflamasi oleh infiltrasi kuman pada pleura
parietal dan viseral
• Obstruksi pada kelenjar limfe
• Penyebaran hematogen

Komplikasi Dini
Empiema

• Adanya akumulasi pus di cavum

pleura dengan perjalanan yang tidak
begitu berbeda dengan efusi pleura.

• Empiema karena TB memiliki ciri

yaitu pleura biasanya cukup tebal,
terdapat kalsifikasi, dan seringkali
memiliki konsentrasi mikobakteria
yang tinggi

Komplikasi Dini
a. Hemoptisis masif
• Hemoptisis yaitu perdarahan dari saluran nafas bawah yang dapat
mengakibatkan kematian karena sumbatan jalan nafas atau syok
hipovolemik. Penyebab hempotisis pada Tuberkulosis paru yaitu karena
adanya robekan arteri pulmoner atau erosi di arteri bronkialis12
1) Batuk darah ≥600 ml/24 jam dan dalam pengamatan batuk darah tidak
berhenti
2) Batuk darah ≥250 ml tapi <600 ml/24 jam, Hb < 10 g/dL dan batuk darah
masih berlangsung
3) Batuk darah ≥ 250 ml, Hb≥ 10 g/dL dan selama observasi 48 jam denghan
pengobatan konservatif, proses batuk darah masih belum berhenti.

• Manajemen untuk hemoptisis masif yaitu :

1) Pembebasan jalan nafas dan stabilsasi penderita
2) Mencari sumber dan penyebab perdarahan
3) Terapi spesifk sesuai penyebab untuk mencegah risiko hemoptisis berulang.

Komplikasi Lanjut
b. Kolaps lobus akibat sumbatan duktus
Pada tuberkulosis terjadi kerusakan parenkim paru sehingga lobus akan kolaps
dan menyebabkan sumbatan duktus.

c. Bronkiektasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan

jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru saat tuberkulosis

d. Pneumotoraks spontan, yaitu kolaps spontan karena bula/ blep yang pecah
saat tuberkulosis

e. Penyebaran infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis ke organ lain

seperti otak, tulang, sendi, ginjal dan sebagainya.

Komplikasi Lanjut
• Hidropneumotoraks : Suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan
di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru

• Pada tuberkulosis proses dimulai dari terbentuknya sarang dini

kemudian berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Sarang pneumonik
ini akan mengalami beberapa proses diantaranya :
1. Direabsorbsi kembali dan sembuh dengan tidak meninggalkan cacat.
2. Sarang tadi mula-mula meluas, tapi segera terjadi proses
penyembuhan dengan jaringan fibrosis dan perkapuran
3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan
kaseosa) dan menimbulkan kavitas bila jaringan keju dibatukkan
keluar. Kavitas mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya
akan menjadi tebal (kavitas sklerotik). Apabila kavitas yang terbentuk
ini pecah maka akan terjadi pneumotoraks di mana udara dari dalam
paru akan masuk ke dalam rongga pleura sehingga paru menjadi
kolaps melalui fistula bronkopleura.

Hidropneumotoraks ec. TB
 • Terdapat granuloma dan nekrosis kaseosa pada biopsi
pleura parietal pada pleuritis TB
Biopsi • Hasil penegakan diagnosa pleuritis TB dengan biopsi
Pleura pleura akan melebihi kultur cairan pleura

• Mendeteksi area perdarahan sebelum dilakukan operasi

• Menghindari aliran darah ke paru kontralateral
Bronkos • Penyumbatan bronkial
kopi • Embolisasi arteri bronkial sebelum melakukan
penjadwalan operasi

Penatalaksanaan TB dengan
Komplikasi/Intervensi Tuberkulosis
 • Lobektomi
• Bulektomi
• Pneumonektomi
Operasi • Thoracoplasty

• Peningkatan adenosine deaminase (ADA),

• Leukosit PMN yang dominan, mengandung dominasi limfositik
• Protein > 5 g/dL(eksudat),
• Kadar glukosa < 30 mg/dL
Punksi • pH > 7,3
Pleura • LDH lebih tinggi dari LDH serum,
• Jarang ditemukan gambaran sel mesothelial yang tersebar

Penatalaksanaan TB dengan
Komplikasi/Intervensi Tuberkulosis
 • empiema, pneumotoraks spontan sekunder,
WSD piopneumotoraks, dan hidropneumotoraks

• gambaran anekoik, kompleksitas septatif atau

USG nonseptasi, dan ekogenik homogen
Toraks

• memasukkan agen sklerosis ke dalam rongga pleura

melalui selang WSD (chemical pleurodesis) atau
Pleuro obliterasi ruang pleura dengan abrasi selama torakoskopi
desis atau torakotomi (pleurodesis mekanis)
• Bleomycin, tetrasiklin, dan doksisiklin

Penatalaksanaan TB dengan
Komplikasi/Intervensi Tuberkulosis
BAB III Ilustrasi Kasus
• Identitas Pasien :
• Nama : Ny. TH
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 46 Tahun
• Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT-RW Kec.
Peranap Indragiri Hulu
• MRS : 28 November 2018

• Keluhan Utama : sesak yang semakin memberat sejak

1 hari SMRS

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
• Sejak 3 bulan yang lalu pasien sudah mengeluh sesak nafas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca,
makanan, dan debu. Sesak nafas tidak disertai bunyi “ngik” dan diperberat saat melakukan
aktivitas. Sesak membaik dengan perubahan posisi. Kemudian pasien berobat ke RS.
Syafira dan dilakukan Ro. Thoraks dan dikatakan terdapat bercak di paru kiri lalu pasien
mengaku diberikan 1 jenis obat berwarna merah sebagai obat rawat jalan yang diminum
selama 3 bulan kemudian dianjurkan agar kontrol ke fasilitas kesehatan setelah itu.

• 1 bulan yang lalu pasien mengeluh batuk berdahak berwarna keputihan. Selain itu pasien
juga mengeluh nyeri dada, demam yang naik turun, penurunan nafsu makan, penurunan
berat badan dari 70 kg menjadi 37 kg, mual dan muntah serta nyeri ulu hati. Kemudian
pasien dibawa ke Puskesmas Peranap dan dirawat selama 2 hari. Lalu dirujuk ke RSUD
Indrasari Rengat dan langsung dirujuk lagi ke RS. Awal Bros Panam Pekanbaru pada
tanggal 9 November 2018. Lalu pasien dirawat inap selama 10 hari dan dilakukan Ro.
Thoraks dikatakan terdapat cairan dan udara di selaput pembungkus paru-parunya. Pasien
sudah dipasang WSD namun parunya belum mengembang sehingga dirujuk lagi ke RSUD
Arifin Ahmad karena fasilitas lebih memadai.

• 1 hari yang lalu pasien kembali merasakan sesak yang semakin memberat. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca, debu, dan makanan. DI RSUD AA pada pasien telah diganti WSD tgl 28
November 2019.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat stroke (+) tahun 2015 dirawat di RS Stroke Nasional Bukittinggi
• Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 2015
• Riwayat Diabetes Melitus (+) sejak tahun 2015
• Riwayat kelainan Jantung (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat narkoba (-)
• Riwayat seks bebas (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang smaa dengan pasien
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Diabetes Melitus (-)
• Riwayat kelainan Jantung (-)
• Riwayat Asma (-)

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan

• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat minum jamu-jamuan (+)
Tanggal 1 Desember 2018 :
• Kesadaran : Komposmentis
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Tekanan darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• Nafas : 26 x/menit
• Suhu : 37,1˚C
• BB : 40 kg
• TB : 150 cm
• IMT : 17,7 (underweight)

Kepala dan Leher

• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor diameter
(2mm/2mm), refleks cahaya (+/+)
• Hidung : nafas cuping hidung (-), cairan (-), darah (-), sekret (-), lendir (-)
• Telinga : cairan (-), darah (-), sekret (-), lendir (-)
• Mulut : lidah kotor (-), pursed lip breathing (-), faring hiperemis (-)
• Trakea deviasi (-), pembesaran KGB (-), JVP : 5+2 cmH2O

Pemeriksaan Fisik
Toraks
Paru :
• inspeksi : statis : normochest
dinamis : asimetris kanan tertinggal, retraksi (-), penggunaan otot bantu
nafas (-), retraksi (-), penggunaan otot bantu nafas (-)
• Palpasi : Vokal Fremitus melemah di tengah dan basal paru kanan
• Perkusi : redup di paru kanan
• Auskultasi : Vesikuler melemah (+/-), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung :
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di SIK 5 linea midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas jantung kanan : SIK 5 linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri : SIK 5 linea midklavikula sinistra
• Auskultasi : S1 dan S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : scar (-)
• Auskultasi : Bising Usus (+) 8x/menit
• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
• Perkusi : timpani
Ekstremitas
• Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Laboratorium
• Darah Rutin 28 November 2018 :
Hemoglobin : 9,8g/dL, Hematokrit : 30,4 %, Leukosit :
7510/uL, Trombosit : 431.000/uL
• Elektrolit : Na : 136 mmol/L, K : 2,9mmol/L, Cl :
11,3mmol/L
• Kimia Darah : SGOT/SGPT/Ur/Kr : 17/7/13/0,91
Albumin : 2,2 Asam Urat : 10,0 ,g/dL

Pemeriksaan Penunjang
 • Identitas sesuai
• Posisi posteroanterior (PA)
• Marker R
• Skapula tidak overlapping,
simetris kiri dan kanan
• Kekerasan cukup, foto layak
baca
• Jaringan lunak baik
• Tulang intak
• Sudut costrophrenicus kanan
dan kiri berselubung
• Diafragma kanan berselubung
dan kiri licin
• Jantung sulit dinilai
• Paru : infiltrat di lapangan paru
kanan dan perihiler kiri,
cavitas di paru kanan
berbentuk bulat
5 Juli 2018 • Kesan : proses spesifik suspek
Pneumonia
 • Identitas sesuai
• Posisi posteroanterior (PA)
• Marker R
• Skapula tidak overlapping, simetris kiri dan
kanan
• Kekerasan cukup, foto layak baca
• Jaringan lunak baik
• Tulang intak
• Sudut costrophrenicus kanan dan kiri
berselubung
• Diafragma kanan dan kiri berselubung
• Jantung membesar
• Paru : infiltrat di perihiler kiri dan kanan,
bayangan lusen avaskuler di hemitoraks dextra
dengan paru yang kolaps di medialnya dan air
fluid level (+), ujung WSD terproyeksi setinggi
costa 9 dextra
•
28 November 2018
Kesan : Kardiomegali
Hidropneumothoraks dextra
Diagnosis : Penatalaksanaan :
Non Farmakologi :
• Hidropneumotoraks dextra ec
• Bed Rest
TB Paru
• O2 3 lpm NK
• DM tipe 2 • IVFD NaCl 0,9% + KCl 1 flash /12 jam dilanjutkan
• Hipertensi Terkontrol NaCl 0,9% /8jam
• Diet DM 1125 kkal

Masalah : Farmakologi :
• Hipoalbumin • Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
• Hipokalemi • Allopurinol 1 x 300 mg
• Na Diclofenac 2x25 mg p.o.
• Anemia
• OAT Kategori 1 RHE (400/300/1000) hari ke 16
• Hiperurisemia ec. OAT • Plasbumin 25% 3 flash

Diagnosis Banding : Rencana Pemeriksaan Selanjutnya :

• Cek darah rutin, albumin, asam urat, dan elektrolit
• Efusi Pleura
• Cek Gula Darah setiap hari
• Cek Sputum BTA dan Gen Expert
• Cek analisa cairan pleura
• Cek kultur cairan pleura