Tuberkulosis Paru

Definisi

Tuberkulosis merupakan penyakit

infeksi
2 yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberculosis
 Epidemiologi
Sampai saat ini TB masih menjadi salah satu
masalah kesehatan besar di dunia.
Berdasarkan laporan WHO 2018, sebagian
besar kasus TB terjadi di wilayah Asia
Tenggara (44%), diikuti dengan Afrika (24%).

Insiden TB per tahunnya bervariasi, mulai dari 10 dari 100.000 populasi

pada negara berpendapatan tinggi hingga 150-300 per 100.000 penduduk pada
negara 30 besar TB.
Di Indonesia diperkirakan ada 845.000 kasus TB, tetapi baru 543.874 kasus
yang dilaporkan ke Kementrian Kesehatan berdasarkan data Maret 2020.
 Etiologi

TB disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis yang memiliki

sifat :
• Berbentuk batang dengan panjang 1-10 mikron, lebar 0,2-0,6 mikron
• Bersifat tahan asam dalam pewarnaan dengan metode Ziehl-Neelsen
• Memerlukan media khusus untuk biakan (Lowenstein-Jensen dan
Ogawa)
• Tahan terhadap suhu rendah, dapat bertahan hidup lama pada suhu
antara 4 hingga -700C
• Sangat peka terhadap panas, sinar matahari, dan sinar ultraviolet
• Dapat bersifat dorman
 Faktor Risiko

 Faktor Penjamu
• Status imunitas : Pasien HIV, Diabetes Melitus
• Usia
• Merokok
 Faktor Lingkungan
• Aliran udara yang buruk
• Pajanan terhadap radiasi ultraviolet
• Durasi pajanan dan konsentrasi pajanan yang tinggi (misalnya pada
lingkungan dengan kepadatan tinggi)
• Wilayah tinggal berisiko TB (seperti lapas atau rutan, daerah kumuh,
tempat penampungan pengungsi)
 Sumber Penularan

• Sumber penularan adalah pasien TB terutama pasien yang

mengandung kuman TB dalam dahaknya.
• Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke
udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei / percik renik).
• Infeksi akan terjadi apabila seseorang menghirup udara yang
mengandung percikan dahak yang infeksius.
• Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak
yang mengandung kuman sebanyak 0-3500 M.tuberculosis.
• Sedangkan kalau bersin dapat mengeluarkan sebanyak 4500 –
1.000.000 M.tuberculosis.
 Perjalanan Alamiah TB
1) Paparan
Peluang peningkatan paparan terkait dengan :
• Jumlah kasus menular di masyarakat
• Peluang kontak dengan kasus menular
• Tingkat daya tular dahak sumber penularan
• Intensitas batuk sumber penularan
• Kedekatan kontak dengan sumber penularan
• Lamanya waktu kontak dengan sumber penularan
2) Infeksi
Reaksi daya tahan tubuh akan terjadi setelah 6–14 minggu setelah infeksi. Lesi
umumnya sembuh total namun kuman dapat tetap hidup dalam lesi tersebut
(dormant) dan suatu saat dapat aktif kembali tergantung dari daya tahun tubuh.
Penyebaran melalui aliran darah atau getah bening dapat terjadi sebelum
penyembuhan lesi.
 Perjalanan Alamiah TB
3) Menderita sakit
Faktor risiko menjadi sakit tergantung dari :
• Konsentrasi/jumlah kuman yang terhirup
• Lamanya waktu sejak terinfeksi
• Usia
• Tingkat daya tahan tubuh
• Infeksi HIV

4) Meninggal dunia
Faktor risiko kematian karena TB :
• Keterlambatan diagnosis
• Pengobatan tidak adekuat
• Kondisi kesehatan awal yang buruk atau adanya penyakit penyerta
• Pasien TB tanpa pengobatan
 Klasifikasi
Berdasarkan lokasi anatomis
• TB paru
• TB ekstraparu
Berdasararkan hasil pemeriksaan
bakteriologi
• TB paru BTA positif
• TB paru BTA negatif
Berdasarkan hasil uji kepekaan obat
• Monoresisten
• Poliresisten
• Multi-drug resistant (MDR)
• Extensive-drug resistant (XDR)
Berdasarkan riwayat pengobatan
• Kasus baru
• Kasus dengan riwayat pengobatan
sebelumnya
- Kasus kambuh
- Kasus gagal pengobatan
- Kasus putus obat
- Kasus pindahan
- Kasus lain (tidak diketahui riwayat pengobatan
sebelumnya, pernah diobati tetapi tidak di
ketahui hasil pengobatannya)
Berdasarkan status HIV
Kasus TB dengan HIV positif
Kasus TB dengan HIV negatif
Kasus TB dengan status HIV tidak diketahui
 Patogenesis

 Tuberkulosis Primer

Infeksi primer basil TB mencapai alveoli → Multiplikasi di paru

= focus Ghon → Melalui aliran limfe, basil mencapai kelenjar
limfe hilus → Focus Ghon dan limfadenopati membentuk hilus
kompleks primer → basil menyebar melalui pembuluh darah
ke seluruh tubuh
 Patogenesis

Respons imun seluler/hipersensitiviti tipe lambat 4-6 minggu setelah

infeksi primer. Kebanyakan kasus, respon imun dapat menghentikan
multiplikasi kuman, sebagian kecil menjadi koman dorman. Pada
penderita dengan daya tahan tubuh yang buurk, respon imun tidak dapat
menghentikan multiplikasi kuman shg akan menjadi sakit beberapa
bulan kemudian. Kompleks primer akan mengalami salah satu hal :
1. Sembuh, tidak meninggalkan cacat
2. Sembuh dengan bekas (sarang ghon, fibrotik, perkapuran)
3. Menyebar :
 Patogenesis

Menyebar :

a. Perkontinuitatum ke jaringan sekitarnya. Sebagai contoh adalah

epituberkulosis, scrofuloderma, efusi plera.

b. Penyebaran bronkogen ke paru bersangkutan atau paru sebelahnya

c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen ke organ lain seperti

tuberkulosis milier, meningitis, ke tulang, ginjal, genetalia.
 Patogenesis

 Tuberkulosis Post Primer

Terjadi setelah periode laten (beberapa bulan/tahun setelah

infeksi primer. Dapat terjadi karena reaktivasi atau reinfeksi.
Reaktivasi kuman dorman, alami multiplikasi. Reinfeksi diarti
kan sebagai infeksi ulang.
TB post primer umumnya menyerang paru tapi dapat pula di
tempat lain. Karateristik TB post primer adalah kerusakan
paru yang luas dengan kavitas, hapusan dahak BTA (+), pada
lobus atas, umumnya tidak terdapat limfadenopati intratoraks.
 Patogenesis

Tuberkulosis post primer dimulai dari sarang dini pada

segmen apical lobus superior atau lobus inferior. Awalnya
berbentuk sarang pneumonik kecil. Sarang ini dapat alami :
1. Diresobsi dan sembuh dengan tidak tinggalkan cacat.
2. Sarang meluas, tetap mengalami penyembuhan fibrosis dan
perkapuran.
3. Sarang meluas, membentuk jaringan keju, menimbulkan kaviti.
 Patogenesis

Menifestasi patologi merupakan hasil respons imun seluler (cell

mediated immunity) dan reaksi hipersensitiviti tipe lambat.
Perjalanan infeksi tuberkulosis melalui 5 stage.
 Diagnosis
Anamnesis

Gejala Klinis
Respiratorik Sistemik
• Batuk ≥ 2 minggu, • Demam
berdahak • Keringat malam meskipun
• Batuk darah tidak beraktivitas
• Nyeri dada • Malaise
• Sesak napas • Nafsu makan menurun
• Berat badan turun

Riwayat kontak erat dengan pasien TB, daerah pengungsian

 Diagnosis
Pemeriksaan Fisik

Tanda fisik penderita TB tidak khas, tergantung pada lokasi

kelainan serta luasnya kelainan struktur paru.
Dapat ditemukan tanda-tanda : penarikan struktur sekitar, suara
napas bronkial (jika konsolidasi paru terjadi dekat dengan dinding
dada), amforik (jika terdapat kavitas), ronki basah bila terdapat
efusi pleura.
Gerak napas tertinggal, keredupan dan suara napas menurun.
Bila terdapat limfadenitis tuberkulosa, didapatkan pembesaran
kelenjar limfe, sering di daerah leher.
 Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan bakteriologis sangat berperan untuk menegakkan
diagnosis. Spesimen dapat berupa dahak, cairan pleura, cairan
serebrospinal, bilasan lambung. Pemeriksaan dapat dilakukan
secara mikroskopis dan biakan.
• Pemeriksaan dahak mikroskopis untuk menemukan basil tahan asam,
dilakukan 3 kali (sewaktu/pagi/sewaktu), dengan pewarnaan Ziehl-
Nielsen.
• Pemeriksaan biakan dapat dilakukan dengan media padat (Lowenstein-
Jensen) dan media cair (Mycobacteria Growth Indicator Tube) untuk
identifikasi M. tuberculosis.
 Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
Foto thoraks
Dilakukan bila :
• Curiga adanya komplikasi
(misal: efusi pleura,
pneumotoraks)
• Hemoptisis berulang atau berat
• Didapatkannya hanya 1
spesimen BTA (+)
 Gambaran radiologi curiga lesi TB aktif:
• Bayangan berawan/nodular di segmen
apikal dan posterior lobus atas dan
segmen superior lobus bawah paru
• Kaviti, terutama >1, dikelilingi
bayangan opak berawan atau nodular
• Bayangan bercak milier
• Efusi pleura
 Gambaran radiologi curiga lesi TB
inaktif:
• Fibrotik, terutama pada segmen apikal
dan atau posterior lobus atas dan atau
segmen superior lobus bawah
• Kalsifikasi
• Penebalan pleura
 Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Serologi
Metode Elisa, PAP (peroksidase anti peroksidase), PCR (polymerase chain
reaction), LPM (light producing mycobacterophage)

Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi jaringan diperoleh melalui transbronchial lung
biopsy, biopsi paru terbuka, biopsi pleura, biopsi kelenjar dan organ lain
diluar paru. Diagnosa TB ditegakkan bila jaringan menunjukkan adanya
granuloma dengan perkejuan.
 Suspek TB paru

Pemeriksaan dahak mikroskopis - SPS

Hasil BTA Hasil BTA Hasil BTA

+++ +-- ---
++-
Foto torak AB non-OAT

Tdk ada
Tdk Ada perbaikan
Mendukung perbaikan
mendukung
Pemeriksaan dahak
SPS
Pemeriksaan Pemeriksaan
dahak SPS (+) dahak SPS (-) Hasil BTA Hasil BTA
+++ ---
++-
+-- Foto torak

Tdk
Mendukung
mendukung

TB paru TB paru BTA

BTA (+) (-) rontgen (+) Bukan TB
 Penatalaksanaan
Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap :
 Tahap awal (intensif)
Pada tahap ini pasien mendapat obat setiap hari dan perlu
diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi
obat. Bila pengobatan tahap ini diberikan secara tepat, biasanya
pasien menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
Sebagian besar pasien TB BTA(+) menjadi BTA(-) dalam 2
bulan.
 Tahap lanjutan
Pada tahap ini pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun
dalam jangka waktu yang lebih lama (4-6 bulan). Tahap ini penting
untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya
kekambuhan.
 Penatalaksanaan
Dosis rekomendasi OAT
Dosis rekomendasi
Harian 3x per minggu
Obat
Dosis dan range Maks Dosis dan Maks
(mg/kgBB) range
(mg/kgBB)
Isoniazid (H) 5 (4-6) 300 mg 10 (8-12) 900 mg
Rifampisin (R) 10 (8-12) 600 mg 10 (8-12) 600 mg
Pirazinamid (Z) 25 (20-30) 2g 35 (30-40) 4g
Ethambutol (E) 15 (15-20) 2,5 g 30 (25-35) 2,5 g
Streptomisin (S) 15 (12-18) 1g 15 (12-18) 1,5 g
 Penatalaksanaan
Panduan OAT di Indonesia adalah:
 Kategori 1 : 2HRZE / 4H3R3
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
• Pasien TB paru BTA (+)
• Pasien TB paru BTA (-) foto thoraks (+)
• Pasien TB ekstraparu

Berat Tahap intensif tiap hari selama Tahap lanjutan 3 kali seminggu
badan 56 hari: RHZE (150/75/400/275) selama 16 minggu RH (150-150)
30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
37-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
>70 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
 Penatalaksanaan
Panduan OAT di Indonesia adalah:
 Kategori 2 : 2HRZES / HRZE / 5H3R3E3
Panduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA (+) yang pernah diobati sebelumnya:
• Pasien kambuh
• Pasien gagal pengobatan
• Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat

Tahap intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) + S Tahap lanjutan 3 kali seminggu
Berat RH (150/150) + E(400)
Selama 56 hari Selama 28 hari
badan selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4KDT + 500mg S inj. 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT + 2 tablet E
37-54 kg 3 tablet 4KDT + 750mg S inj. 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT + 3 teblet E
55-70 kg 4 tablet 4KDT + 1000mg S inj. 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT + 4 tablet E
>70 kg 5 tablet 4KDT + 1000mg S inj. 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT + 5 tablet E

Efek samping ringan (minor) OAT
Efek samping
Mual, nyeri perut, anoreksia
Nyeri sendi
Kesemutan, neuropati perifer
Gatal tanpa ruam
Warna kemerahan pada urin
Flu like syndrome
Efek Samping OAT
Penyebab Manajemen
H, R, Z OAT diminum malam sebelum tidur atau diminum
dengan sedikit makanan
Z Beri OAINS atau parasetamol
H Piridoksin (Vit.B6) 1 x 50-75mg
H, R, Z, S Simtomatis: antihistamin, pelembab kulit
R Tidak perlu diberikan apa-apa, pasien diberitahu
sebelum pengobatan
Dosis Ubah pemberian intermiten ke pemberian harian
rifampisin
intermiten

Efek samping berat (mayor) OAT
Efek samping
Gatal dan ruam
Tuli (bukan disebabkan
serumen)
Gangguan keseimbangan
Gangguan penglihatan (setelah
gangguan lain disingkirkan)
Ikterus tanpa penyebab lain
Oligouria
Purpura, syok, AKI
Drug induced liver injury
Efek Samping OAT
Penyebab Manajemen
H, R, Z, S Hentikan OAT dan rujuk untuk drug challenge
S Hentikan S, ganti E
S Hentikan S, ganti E
E Hentikan E
Semua jenis Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang
OAT
S Hentikan S
R Hentikan R
Semua jenis Hentikan OAT, periksa fungsi hati, rujuk untuk mencari
OAT OAT penyebab dan menetukan regimen pengganti
 Komplikasi

 Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, TB usus,

Poncet’s arthropaty
 Komplikasi lanjut : obstruksi jalan napas (sindrom obstruksi pasca TB),
kerusakan parenkim berat (fibrosis paru), kor-pulmonal, sindrom gagal
napas dewasa (ARDS), TB milier, jamur paru (aspergillosis) dan
kavitas
 Prognosis

Jika tidak diobati, laju kematian akibat TB dapat melebihi 50%. Dari
penelitian di US, ditemukan bahwa case fatality rate nya adalah 4,6%.
Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian adalah usia lanjut,
keterlambatan dalam diagnosis TB, luas lesi pada pemeriksaan
radiologi, kebutuhan ventilasi mekaanik, HIV, diabetes, dan
imunosupresi. Pada umumnya, pasien dengan TB yang diobati
memiliki prognosis baik dengan sekuele minimal atau tanpa sekuele.
Thank you