REFERAT

TUBERKULOSIS PARU
Pembimbing
Disusun Oleh : :
dr. Agus Suharto, Sp.P

Disusun oleh :
Arivia Alifah Saraswati 201810401011051
Hari Khoirur R 201810401011062
Raysella Khaulla Miandi 201810401011089

SMF ILMU PARU

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
Definisi

 Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium

tuberculosis.
 Penyakit ini menyebar melalui droplet orang yang telah terinfeksi basil tuberkulosis.
Epidemiologi

• Pada tahun 2017 ditemukan jumlah kasus baru BTA+ sebanyak

420,994 kasus di Indonesia.
• Menurut jenis kelamin laki-laki lebih tinggi daripada
perempuan yaitu 1,4 kali dimana pada laki-laki 245.298 kasus
sedangkan perempuan ada 175.696 kasus
• Menurut umur terbanyak 25-34 tahun (20,76%) diikuti 45-54
tahun (19,57%) dan umur 35-44 tahun (9,24%).
 Mycobacterium TB

 Secara umum kuman TB bersifat:

 Berbentuk batang dengan panjang 1-4 micron, lebar 0,3-0,6 micron
 Tahan asam dalam pewarnaan Zhiel Neelsen
 Memerlukan media kusus biakan, Lowenstein Jensen, Ogawa
 Kuman berbentuk batang merah dalam mikroskop
 Tahan suhu rendah, hidup jangka waktu lama pada 4C sampai -70C
 Peka pada panas matahari dan sinar UV
 Paparan sinar UV sebagian besar kuman mati dalam beberapa menit
 Pada suhu 30 C -37 C akan mati dalam 1 minggu
 Kuman dapat bersifat dormant
Faktor Pencetus Tingginya TB

 Kemiskinan
 Masalah pada kondisi sanitasi, papan, sandang dan pangan yang buruk,
tingginya angka pengangguran, tingkat pendidikan yang rendah
 Kegagalan program TB disebabkan pendanaan yang kurang memadai,
pelayanan TB kurang terakses, penemuan kasus/diagnosis yang tidak
standar, pemantauan dan pelaporan kurang sesuai standar, dsb.
 Gizi buruk, merokok, diabetes, dampak pandemik HIV
 Kasus yang tidak berhasil disembuhkan yang mengakibatkan Multi Drug
Resistance (MDR) sehingga terjadi epidemik TB.
 Tuberkulosis TB

Patogenesis TB primer
Saluran Nafas

Sarang pneumonia/ Afek

Primer
Kompleks primer
Peradangan limfadenitis
regional

Kompleks primer ini akan mengalami salah satu efek sebagai berikut :
 1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad intergum)
 2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (sarang Ghon, Garis fibrotik, sarang perkapuran
di hilus)
 3. menyebar dengan cara:
 A. Perkontinuitatum
 B. Penyebaran secara bronkogen
 C. Penyebaran secara hematogen dan limfogen
Patogenesis TB Postprimer

 Merupakan kelanjutan dari TB primer yang akan muncul setelah bertahun

tahun kemudian (15-40)
 Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak
di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior.
 Definisi Pasien TB
 Pasien TB berdasarkan hasil konfirmasi pemeriksaan Bakteriologis:
Adalah seorang pasien TB yang dikelompokkan berdasar hasil pemeriksaan contoh uji
biologinya dengan pemeriksaan mikroskopis langsung, biakan atau tes diagnostik cepat yang
direkomendasi oleh Kemenkes RI (misalnya: GeneXpert).
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
a. Pasien TB paru BTA positif
b. Pasien TB paru hasil biakan M.tb positif
c. Pasien TB paru hasil tes cepat M.tb positif
d. Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA, biakan maupun
tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena.
e. TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis.
Catatan: Semua pasien yang memenuhi definisi tersebut diatas harus dicatat tanpa
memandang apakah pengobatan TB sudah dimulai ataukah belum.
 Pasien TB terdiagnosis secara Klinis:
Adalah pasien yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis secara bakteriologis tetapi
didiagnosis sebagai pasien TB aktif oleh dokter, dan diputuskan untuk diberikan
pengobatan TB.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
a. Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks mendukung TB.
b. Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris dan
histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.
c. TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring.

Catatan: Pasien TB yang terdiagnosis secara klinis dan kemudian terkonfirmasi

bakteriologis positif (baik sebelum maupun setelah memulai pengobatan) harus
diklasifikasi ulang sebagai pasien TB terkonfirmasi bakteriologis.
Klasifikasi Pasien TB

1. Lokasi anatomi dari penyakit

2. Riwayat pengobatan sebelumnya
3. Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
4. Status HIV
1. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari
penyakit

 Tuberkulosis paru: TB yang terjadi pada parenkim (jaringan)

paru.

Milier TB dianggap sebagai TB paru (karena adanya lesi pada

jaringan paru)
Limfadenitis TB dirongga dada (hilus dan atau mediastinum)
atau efusi pleura tanpa terdapat gambaran radiologis yang
mendukung TB pada paru, dinyatakan sebagai TB ekstra paru.
Pasien yang menderita TB paru dan sekaligus juga menderita TB
ekstra paru, diklasifikasikan sebagai pasien TB paru.
1. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit

 Tuberkulosis ekstra paru: Adalah TB yang terjadi pada organ

selain paru, misalnya: pleura, kelenjar limfe, abdomen, saluran
kencing, kulit, sendi, selaput otak dan tulang.
 Diagnosis TB ekstra paru dapat ditetapkan berdasarkan hasil
pemeriksaan bakteriologis atau klinis.
 Diagnosis TB ekstra paru harus diupayakan berdasarkan penemuan
Mycobacterium tuberculosis.
 2. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan
sebelumnya
1. Pasien baru TB: adalah pasien yang belum pernah mendapatkan
pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah konsumsi OAT <1
bulan (˂ dari 28 dosis).
2. Pasien yang pernah diobati TB: pernah konsumsi OAT 1 bulan
/ lebih (≥ dari 28 dosis).
 Pasien kambuh: pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh / pengobatan lengkap dan saat ini
didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis
 Pasien yang diobati kembali setelah gagal: pasien TB yang pernah
diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir.
 Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up):
pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up / putus berobat
 Lain-lain: pasien TB yang pernah diobati tanpa diketahui hasil akirnya
3. Pasien yang riwayat pengobatan sebelumya tidak diketahui
 3. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan
uji kepekaan obat OAT
1. Mono resistan (TB MR): resistan 1 jenis OAT lini pertama
2. Poli resistan (TB PR): resistan terhadap >1 jenis OAT lini pertama
selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan
3. Multi drug resistan (TB MDR): resistan terhadap Isoniazid (H) dan Rifampisin
(R) secara bersamaan
4. Extensive drug resistan (TB XDR): TB MDR + resistan 1 OAT golongan
fluorokuinolon dan minimal 1 OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin,
Kapreomisin dan Amikasin)
5. Resistan Rifampisin (TB RR): resistan terhadap Rifampisin dengan atau
tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode
genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional).
4. Klasifikasi pasien TB berdasarkan
status HIV

 Pasien TB dengan HIV (+)

 Pasien TB dengan HIV (-)
 Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui
Diagnosis TB
Paru
Gejala Klinis : a. Respiratorik
 batuk ≥ 2 minggu
 batuk darah
 sesak napas
 nyeri dada
Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala
sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang
penderita terdiagnosis pada saat medical checkup. Bila bronkus belum
terlibat dalam proses penyakit, maka penderita mungkin tidak ada
gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus.
b. Sistemik
 Demam
 Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan
menurun
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain :
 Suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki
basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma &
mediastinum.1
 Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik
tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura.
 perkusi : pekak
 auskultasi : suara napas melemah sampai tidak
terdengar pada sisi yang terdapat cairan
 Limfadenitis tuberkulosa : Pembesaran kelenjar getah bening
leher, kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar
tersebut dapat menjadi “cold abscess”.1
Pemeriksaan Bakteriologik
Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang
sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini
dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan
lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan
jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)2
Cara pengumpulan dan pengiriman bahan :
Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturut-turut atau dengan cara:
• Sewaktu/spot (pengambilan dahak sewaktu saat kunjungan)
• Dahak Pagi (pengambilan dahak keesokan harinya)
• Sewaktu/spot (pengambilan dahak pada saat mengantarkan dahak pagi)1
Cara pemeriksaan dahak dan specimen lain dapat dilakukan dengan cara mikroskopik
dan kultur. Interpretasi dari hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan ialah
bila :
2 kali positif, 1 kali negatif :Mikroskopik positif
1 kali positif, 2 kali negatif :Mikroskopik positif
3 kali negatif : Mikroskopik negative
 Adapun pemeriksaan kultur dilakukan untuk mendapatkan
diagnosis pasti dan dapat mendeteksi Mycobacterium
tuberculosis. Pemeriksaan biakan untuk identifikasi
Mycobacterium tuberkulosis (M.tb) dimaksudkan untuk
menegakkan diagnosis pasti TB pada pasien tertentu, misal:
 Pasien TB ekstra paru.
 Pasien TB anak.
 Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis
langsung BTA negatif.
Pemeriksaan Radiologik
 Pemeriksaan standar adalah dengan foto thoraks PA dengan atau tanpa foto
lateral. Adapun gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
 Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah
 Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opaque berawan atau
nodular
 Bayangan bercak milier
 Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
 Sedangkan gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif adalah sebagai
berikut
 Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas Kalsifikasi atau fibrotik
 Kompleks ranke
 Fibrotoraks/Fibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura.
 Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat,
biasanya secara klinis disebut luluh paru .Gambaran radiologik luluh paru terdiri
dari atelektasis, multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai
aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut.
PENGOBATAN TB

Tujuan :
 Menyembuhkan pasien dan memperbaiki produktivitas
serta kualitas hidup
 Mencegah terjadinya kematian oleh karena TB atau
dampak buruk selanjutnya
 Mencegah terjadinya kekambuhan TB
 Menurunkan penularan TB
 Mencegah terjadinya dan penularan TB resistan obat
Prinsip Pengobatan

 Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat

mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah
terjadinya resistensi
 Diberikan dalam dosis yang tepat sesuai Berat Badan
 Ditelan secara teratur dan diawasi oleh PMO (Pengawas
Menelan Obat) sampai selesai pengobatan
 Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup, terbagi
dalam tahap awal serta tahap lanjutan untuk mencegah
kekambuhan
Pengobatan
 Tahap Pengobatan:
 Tahap Awal : Setiap hari
 Tahap Lanjutan: 3 kali seminggu

 Pemantauan kemajuan pengobatan

 Dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung 2x
(sewaktu dan pagi)

negatif : bila ke 2 contoh uji dahak tersebut

negatif.
Positif :bila salah satu contoh uji positif atau
keduanya positif.
OAT Lini Pertama
Paduan OAT

Paduan OAT yang digunakan oleh program nasional

Pengendalian TB di Indonesia :
1. Kategori-1 (KDT/Kombipak)
2. Kategori-2 (KDT/Kombipak)
3. Kategori Anak (KDT)

 OAT Sisipan sudah tidak digunakan lagi

Keuntungan Paket KDT :
Dosis obat dapat disesuaikan dengan BB
sehingga menjamin efektifitas obat dan
mengurangi efek samping.
Mencegah penggunaan obat tunggal sehingga
menurunkan resiko terjadinya resistensi obat dan
mengurangi kesalahan penulisan resep
Jumlah tablet yang ditelan lebih sedikit dan
meningkatkan kepatuhan pasien
Kategori-1
Paduan : 2(HRZE) / 4(HR)3
Diberikan pada :
1. Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.
2. Pasien TB paru terdiagnosis klinis
3. Pasien TB ekstra paru
 Tahap awal: RHZE
 Diminum setiap hari, mencegah
kegagalan Tx dan perlu
pengawasan langsung
 Sebagian terjadi konversi : BTA
(+)  BTA(-) , setelah konversi
dilanjutkan tahap lanjutan
 Bila hasil sputum BTA akhir tahap
awal (+), tetap dilanjutkan tahap
lanjutan (TANPA TAHAP SISIPAN)
Tahap lanjutan: RH
 Diminum setiap hari (4RH) atau
intermiten 3x/minggu (4H3R3)
 Membunuh kuman persister shg
mencegah kambuh
 Kasus baru termasuk HIV harus
diberi OAT I
 Praktisi penerapi px TB
mengemban tanggung jawab
kesehatan masyarakat
Kategori-2

 Paduan : 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3

 Diberikan Pada Pasien yang pernah di obati TB:
1. Pasien kambuh
2. Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT
kategori 1 sebelumnya
3. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost
to follow-up)
Kategori-2
 PADUAN OAT PROGRAM NASIONAL

OAT Kombinasi DosisTetap (FDC) OAT Kombinasi DosisTetap (FDC)

KATEGORI I KATEGORI II
 PADUAN OAT PROGRAM NASIONAL

PAKET KOMBIPAK OAT Kombinasi DosisTetap (FDC)

OAT KATEGORI ANAK KATEGORI ANAK
TUJUAN
 Klinis, respon Tx
 Radiologis,mikrobiologis
 komplikasi
 efek samping,
 keteraturan minum obat
Pemantauan hasil pengobatan
Pemantauan kemajuan pengobatan

1. TB Paru : pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis

Pemeriksaan dahak mikroskopis dengan 2 (dua) contoh
uji dahak (sewaktu dan pagi)
Pemantauan kemajuan pengobatan dilakukan pada
akhir tahap awal, bulan ke 5 dan akhir pengobatan
2. TB ekstra Paru dan Anak : Pemantauan kondisi klinis
 EFEK SAMPING RINGAN OAT
EFEK SAMPING PENYEBAB PENANGANAN
Tdk nafsu makan, mual, Rifampisin Obat diminum malam
sakit perut sebelum tidur

Nyeri sendi pyrazinamid Beri aspirin

Kesemutan s/d rasa INH Beri Vit. B6 (piridoksin)

terbakar di kaki 100 mg per hari

Warna kemerahan pada Rifampisin Beri penjelasan, tidak

kulit perlu diberi apa-apa
 EFEK SAMPING BERAT OAT
EFEK SAMPING PENYEBAB PENANGANAN
Gatal dan kemerahan pada Semua jenis OAT Beri antihistamin & dievaluasi
kulit ketat
Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan Streptomisin Streptomisin dihentikan

Ikterik Hampir semua OAT Hentikan semua OAT sampai

ikterik hilang
Bingung & muntah-muntah Hampir semua obat Hentikan semua OAT &
lakukan uji fungsi hati
Gangguan penglihatan Ethambutol Hentikan Ethambutol

Purpura dan renjatan (syok) Rifampisin Hentikan Rifampisin

Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur
HASIL PENGOBATAN
 Menjamin kepatuhan px menelan obat dilakukan
pengawasan langsung(DOT: Directly Observed Treatment)
oleh pengawas menelan obat (PMO) (ISTC std 9)
 Monitor respon pengobatan, indikator: pemeriksaan
dahak berkala : akhir intensif, AP-1 dan AP (ISTC std
10)
 RR ttg pengobatan, respon baktriologis dan efek samping
trcatat dan tersiman (ISTC std 11)
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN
OBAT (MTPTRO)
HARUS DIRUJUK KE FASKES TINGKAT LANJUT
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia no 13/MENKES/PER/II/2013 program MTPTRO
merupakan bagian integral dari Program Pengendalian TB
Nasional.

Terdapat 5 kategori resistansi terhadap OAT, yaitu:

1. Monoresistance
2. Polyresistance
3. Multi Drug Resistance (MDR):
4. Extensively Drug Resistance (XDR):
5. TB Resistan Rifampisin (TB RR).

.
Kriteria Terduga TB Resistan Obat
1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulanpengobatan
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta
menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan
4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default)
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDR
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT
Pengobatan TB MDR (Rujuk di faskes tk lanjut)
Terimakasih