POMR
(Problem Oriented Medical Record)
Nama: Ny SA/26 th
Pekerjaan: Swasta
Alamat: Kalisari Damen 73
MRS : 8-08-2019 pukul 16.32
Summary of data base
Ny SA/26 th
Keluhan Utama:
perdarahan dari jalan lahir
RPS:
perdarahan sejak pkl 13.00
keluar gumpalan sebanyak
2x sebesar bola pingpong,
pusing (+), mual (+),
muntah (-), demam (-),
nyeri pada perut (+)
RPD:
HT (-), DM (-), Asma (-),
Alergi (-)
RPK:
HT (-), DM (-), Asma (-),
Alergi (-)
RPsos: Makan dan minum
dbn, minum jamu (-),
minum kopi (-), minum
soda (-), minum alkohol (-)
R.Menstruasi :
Menarche : 12 th
Lama : 4 hari
Siklus : teratur ±28 hari
Dismenorhea : -
HPHT : 8/06/2019
TP : 15/05/2020
Kelompok A30 dan B30
RSU HAJI SURABAYA
Clue and Cue Problem list Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Education
 Ny SA/26 th Abortus G1P0000 UK 15/16 - USG - Bedrest - Keadaan - Menjelaskan kepada
 Perdarahan dari jalan lahir spontan mgg - Infus RL 1000 Umum pasien dan
 HPHT : 8/06/2019 S. Abortus cc/24 jam - v/v Fluksus keluarganya tentang
 TP : 15/5/2019 inkomplit - TTV keadaan pasien
 UK : 15/16 mgg - Keluhan - Memberitahukan
 VT Gynecologi : ibu kepada pasien dan
- Vulva : edema (-), nyeri keluarganya bahwa
tekan (-), hiperemi (-), sisa pasien dianjurkan
jaringan (-), fluksus (+), untuk bedrest
sekret (+). - Memberitahukan
- Vagina : edema (-), nyeri kepada pasien dan
tekan (-), hiperemi (-) kepada keluarga
- Portio : permukaan licin tentang pemeriksaan
OUE membuka 1 cm, penunjang, terapi,
teraba jaringan (+) , nyeri prognosis dan
goyang porsio (-), darah (+) komplikasi yang
- Adneksa kanan dan kiri : akan terjadi
nyeri goyang portio (-),
teraba masa (-)
- Cavum dauglas : masa (-),
nyeri (-)
UK : 15/16 mgg

Riwayat perkawinan :
Menikah : 1 Kali
Lama : 4 tahun

R.Kehamilan :
1. Hamil ini

R.ANC :
1x ke bidan

Riwayat KB : -

Pmx. Fisik:
-KU: Baik
-Kes : Composmentis
-TTV:
- Suhu = 36,6 ⁰C
- Tensi = 110/80 mmHg
- Nadi = 88x/menit
- RR = 18x/menit

Head To Toe:
Kepala / Leher : A/I/C/D
-/-/-/-

Mata cowong (-), Mukosa

bibir kering (-).
Thorax:
I : bentuk normal, simetris,
IC tidak tampak,
pergerakan dinding dada
simetris
P:ekspansi simetris, Ictus
di MCL ICS V tdk kuat
angkat
P:sonor sonor, batas
jantung normal
A:vesikuler/vesikuler,
ronkhi (-), wheezing (-),
S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :
Striae (-), BSC (-),turgor
dbn, Timpani, BU (+)
normal, suepel, pekak TFU
tidak teraba

Ekstremitas :
Akral hangat kering merah,
Edema (-), CRT < 2detik

Pemeriksaan Obstetri :
Pemeriksaan Dalam
VT Gynecologi :
- Vulva : edema (-),
nyeri tekan (-),
hiperemi (-),fluksus
(+), sekret (-).
- Vagina : edema (-),
nyeri tekan (-),
hiperemi (-),
- Portio : permukaan
licin OUE membuka 1
cm, teraba jaringan (+)
, nyeri goyang porsio
(-), darah (+)
- Adneksa kanan dan
kiri : nyeri goyang
portio (-), teraba masa
(-)
- Cavum dauglas : masa
(-), nyeri (-)