PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARGA MAKMUR
Jalan. Siti Khadijah No. 08 Bengkulu Utara Kode Pos 38611
Telp.( 0737 ) 521118 Fax .( 0737 ) 521118

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER UMUM HAEMODIALISA
NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH/ MANDIRI ATAU DI BAWAH
SUPERVISI” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam
melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom
“KOMENTAR” dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai
dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini

KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan
oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI
dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”
BAGIAN I : KEMAMPUAN KLINIS
Permohonan Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejang Demam
2 Tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi
4 Tension headache
5 Migrain
6 Bell’s palsy
7 Vertigo perifer
8 Gangguan somatoform
9 Insomnia
10 Benda asing di konjungtiva
11 Konjungtivitis
12 Perdarahan konjungtiva
13 Mata kering
14 Blefaritis
15 Hordeolum
16 Trikiasis
17 Episkleritis
19 Hipermetropia ringan
20 Miopia ringan
21 Astigmatisma ringan
22 Presbiopia
24 Buta senja
25 Otitis eksterna
26 Otitis media akut
27 Cerumen prop
28 Mabuk perjalanan
29 Furunkel pada hidung
30 Rinitis akut
31 Rinitis vasomotor
32 Rinitis alergika
33 Benda asing di hidung
34 Epistaksis
35 Influenza
36 Pertusis
37 Faringitis
38 Tonsilitis
39 Faringitis
40 Asma bronkial
41 Bronkitis akut
42 Pneumonia, bronkopneumonia
43 Tuberculosis paru tanpa komplikasi
44 Hipertensi esensial
45 Kandidiasis mulut
46 Ulkus mulut (apoptosa, herpes)
47 Parotitis
48 Infeksi pada umbilikus
49 Gastritis
Gastroenteritis (termasuk kholera,
50
giardiasis)
51 Refluks gastroesofagus
52 Demam tifoid
53 Intoleransi makanan
54 Alergi makanan
55 Keracunan makanan
56 Penyakit cacing tambang
57 Strongiloidiasis
58 Askariasis
59 Skistosomiasis
60 Taeniasis
61 Hepatitis A
62 Disentri basiler, disentri amuba
63 Hemoroid grade I-II
64 Infeksi saluran kemih
65 Gonore
66 Pielonefritis tanpa komplikasi
67 Fimosis
68 Parafimosis
Sindrom duh (discharge) genital
69
(gonore dan non gonore)
70 Infeksi saluran kemih bagian bawah
71 Vulvitis
72 Vaginits
73 Vaginosis bakterialis
74 Salpingitis
75 Kehamilan normal
Anemia defisiensi besi pada
76
kehamilan
77 Ruptur perineum tingkat I-II
Abses folikel rambut atau kelenjar
78
sebasea
79 Mastitis
80 Cracked niple
81 Inverted nipple
82 DM tipe I
83 DM tipe II
84 Hipoglikemia ringan
85 Malnutrisi energi protein
86 Defisiensi vitamin
87 Defisiensi mineral
88 Dislipidemia
89 Hiperurisemia
90 Obesitas
91 Anemia defisiensi besi
92 DHF
93 Malaria
94 Leptospirosis tanpa komplikasi
95 Reaksi anafilaktik
96 Ulkus pada tungkai
97 Lipoma
98 Veruka vulgaris
99 Moluskum contangiosum
100 Herpes zoster tanpa komplikasi
101 Morbili tanpa komlikasi
102 Varicela tanpa komplikasi
103 Herpes simpleks tanpa komplikasi
104 Impetigo
105 Impetigo ulseratif (ektima)
106 Folikulitis superfisialis
107 Furunkel, karbunkel
108 Eritrasma
109 Erisipelas
110 Skrofuloderma
111 Lepra
112 Sifilis stadium 1 dan 2
113 Tinea kapitis
114 Tinea barbe
115 Tinea fasialis
116 Tinea korporis
117 Tinea korporis
118 Tinea manus
119 Tinea unguium
120 Tinea kruris
121 Tinea pedis
122 Ptiriasis versikolor
123 Kandidosis mukokutan ringan
124 Cutaneus larvamigran
125 Filariasis
126 Pedikulosis kapitis
127 Pedikulosis pubis
128 Skabies
129 Reaksi gigitan serangga
130 Dermatitis kontak iritan
131 Dermatitis atopik (kecuali recalsitran)
132 Dermatitis numularis
133 Napkin Eczema
134 Dermatitis seboroik
135 Pitiriasis rosea
136 Acte vulgaris ringan
137 Hidradenitis supuratif
138 Dermatitis perioral
139 Miliaria
140 Urtikaria akut
Exanthematous drug eruption,
141
fixed drug
142 Vulnus laseratum, punctum
143 Luka bakar derajat 1 dan 2
144 Kekerasan tumpul
145 Kekerasan tajam

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosisklinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
KETERAMPILAN KLINIS
Permohonan Disetujui
No Rincian Keterampilan Klinis
Keterampilan Keterampilan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Melakukan Anamnesis dan
1.
Pemeriksaan Fisik
Memilih dan mengajukan
2.
pemeriksaan penunjang
Memberikan terapi sesuai dengan
3.
kompetensi dokter umum
Merujuk atau mengkonsulkan pasien
4
ke dokter spesialis
Memberikan Konsultasi dalam batas
5
wewenang sebagai dokter umum
Menerima dan Mengelola pasien di
6
Instalasi Gawat Darurat
Resusitasi yang meliputi berbagai
upaya medik yang dilakukan
terhadap penderita gawat, untuk
mencegah terjadinya kematian dan
cacat yang tetap, termasuk di
7
dalamnya resusitasi sistem
pernapasan, peredaran darah dan
syaraf serta memberikan obat-obatan
yang perlu. (termasuk kasus asthma
bronciale, asfiksia)
8 Intubasi oro / naso trachea
Thoracocentesis dengan jarum pada
9
kasus gawat
Memberikan pertolongan pertama
10
pada penderita dengan aritmia
Memberikan pertolongan pertama
pada penderita infark miokard (DC)
11
(termasuk pertolongan pertama pada
kasus acut coronaria syndrom)
12 Menanggulangi renjatan/syok
hipovolemik. (termasuk pertolongan
pertama pada kasus gangguan
 keseimbangan cairan dan elektrolit,
gangguan keseimbangan asam
basa).
Melakukan vena sectie jika
13
diperlukan.
Menghentikan perdarahan (termasuk
pertolongan pertama pada kasus
14
hematemesis melena dan
hemaptoe).
Menegakkan diagnosa/diagnosa
deferensial penderita koma dan
15 kelainan sistem saraf pusat, keadaan
darurat SSP (termasuk gangguan
penurunan kesadaran)
16 Menanggulangi keadaan alergi akut.
Menanggulangi akut abdomen
17
(memasang nasogastric tube
18 Memasang bebat bidai.
Memberikan pertolongan pertama
19 pada keadaan darurat obsetri /
ginekologi.
Memberikan pertolongan pertama
20 pada penyalahgunaan obat/gigitan
binatang/keracunan.
Pertolongan pada kasus retensio
21
urine (memasang kateter urine)
Pertolongan pada kejadian: sengatan
22
listrik, luka bakar
23 Melakukan tindakan rawat luka
(wound toilet), kecuali :
a. Perlukaan pada mata
b. Perlukaan pada rongga pharyng
c. Perlukaan tembus rongga pharyng
d. Perlukaan tembus rongga perut.
e. Perlukaan pada anus
f. Perlukaan di dalam vagina
g. Perlukaan dengan patah tulang
 terbuka.
h. Perlukaan dengan putus tendon.
i. Perlukaan dengan putus syaraf.
j. Perlukaan dengan putus
pembuluh darah besar.
Mengeluarkan benda asing dari
24
hidung dan telinga
25 Melakukan hecting
26 Memberikan manajemen nyeri akut
27 Penilaian Hasil EKG
28 Penilaian hasil rontgen
29 Blast Fungsi
30 USG dasar
Mengenal Mesin haemodialisa dan
31
Perawatannya
Pemasangan dialiser serta tubing
32
secara mandiri
Pemeriksaan setiap pasien sebelum
33
proses dialisis dilakukan
Pengawasan seluruh pasien selama
34
prosedur dialisis dilakukan
Penanganan komplikasi akut yang
35 akan ditemukan selama prosedur
dialisis dilakukan
Melakukan prosedur pelaksanaan
36
daur ulang dialiser

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

PEMOHON

BAGIAN II : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)
KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE TANDA TANGAN TANGGAL

KREDENSIAL