Balikpapan, 16 Januari ......

2024
Perihal : Permohonan kredensial

Kepada
Yth. Direktur RS. Restu Ibu Balikpapan
ditempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telp :
Kompetensi : Dokter Umum

Dengan ini mengajukan surat permohonan kredensial & surat penugasan klinis sebagai staf
medis. Sebagai data pendukung kami lampirkan :
1. Curicullum vitae
2. Copy ijasah terakhir
3. Copy Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku
4. Copy Sertifikat Pelatihan Kemampuan / Ketrampilan Medis
5. Copy tanda pengenal, copy kartu anggota kolegium/IDI.
6. Daftar Rincian Kewenangan Klinis

Demikian surat permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Hormat kami,

dr. ...........................
 PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Nama : dr. .....................................

Kualifikasi : Dokter umum

I. Mendiagnosa, merawat, melakukan konsultasi dan pengobatan masalah kesehatan.

Keterangan Kemampuan Klinis :

Tingkat Kemampuan 1: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2: Mampu membuat diagnosis klinis.
Tingkat Kemampuan 3: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan.
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Permohonan Kemampuan Disetujui Tidak

No Rincian Kewenangan Klinis Klinis Disetujui
1 2 3 4
1.
Tuberculosis Paru

2.
Morbili

3.
Varicella

4.
Malaria

5. Dengue Fever / Dengue

Haemorhagic Fever
6.
Leptospirosis

7.
Infeksi pada umbilicus

8.
Candidiasis mulut

9.
Kusta

10.
Keracunan makanan
11.
Alergi makanan

12.
Exanthematous drug eruption

13.
Fixed drug eruption

14.
Reaksi anafilaktik

15.
Anemia

16.
HIV

17.
Limfadenitis

18.
Reflux gastroesofageal

19.
Gastritis atau dyspepsia

20.
Intoleransi makanan

21.
Malabsorbsi makanan

22.
Demam tifoid

23. Gastroenteritis (disentri, kolera,

giardiasis)
24.
Disentri basiler & disentri amuba

25.
Hematemesis melena

26.
Hematoschezia

27. Hemoroid gr I-II

28.
Hepatitis A

29.
Hepatitis B

30.
Parotitis

31.
Cutaneus larva migrans

32.
Infeksi parasit lain

33.
Rabun senja

34. Dry eye, hordeolum, konjungtivitis,

perdarahan subkonjungtiva
35.
Blefaritis

36. Astigmatisma, hipermetropia,

myopia, presbiop, katarak, glaukoma
37.
Otitis eksterna & media

38.
Angina pectoris

39.
Akut miokard infark

40.
Takikardi & bradikardi

41.
Gagal jantung

42.
Hipertensi esensial

43.
Stroke
44.
Fraktur terbuka & tertutup
45.
Arthritis & polimialgia reumatik

46.
Arthritis, osteoartritis

47.
Lipoma

48.
Kejang demam

49.
Vertigo, Migrain, Tension headache

50.
Epilepsy, Tetanus, Rabies

51.
Bell’s palsy

52.
Insomnia, anxietas, depresi

53.
Demensia, gangguan psikotik

54.
Low back pain

55.
Abses

56.
Infeksi saluran nafas atas

57.
Rhinitis

58.
Tonsillitis

59.
Pneumonia, bronchopneumonia

60. Pertusis
61.
Asthma

62.
Miliaria

63.
Veruka

64.
Reaksi gigitan serangga

65.
Herpes zoster

66.
Scabies

67.
Pedikulosis kapitis

68.
Pioderma

69.
Dermatitis

70.
Pitiriasis rosea

71.
Moluskum kontagiosum

72.
Urtikaria

73.
Tinea

74.
Filariasis

75.
Luka bakar

76.
Tirotoksokosis
 77. Diabetes mellitus (hipoglikemi,
hyperglikemi)
78.
Malnutrisi energi protein

79.
Hiperlipidemia

80.
Hiperurecemia

81.
Infeksi saluran kencing

82.
Hiperemesis gravidarum

83.
Kehamilan normal

84.
Anemia pada kehamilan

85.
Pre eklamsi, eklamsi

86.
Abortus

87.
Ketuban pecah dini

88.
Ruptur perineum

89.
Mastitis

90.
Penyakit menular seksual

91. Appendicitis, cholelithiasis, hernia,

ileus, peritonitis, invaginasi

II. Melakukan tindakan/operasi.

 Keterangan Ketrampilan Klinis :
Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat atau di demonstrasikan keterampilan ini.
Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem secara mandiri hingga tuntas.

Permohonan Disetujui Tidak

No Rincian Kewenangan Klinis Ketrampilan Klinis Disetujui
1 2 3 4
1. Ekstraksi corpus alienum di cornea,
faring, telinga dan hidung.
2.
Resusitasi jantung paru
3.
Intubasi
4.
Thoracosentesis dengan jarum.
5. Penanganan sesak napas ringan sampai
berat
6. Memberikan pertolongan pertama pada
penderita dengan aritmia
7. Penanganan awal kegawatdaruratan
pada jantung termasuk pertolongan
pertama pada kasus acut coronaria
syndrome
8.
Penanganan pasien dengan syok
9.
Penanganan kejang
10.
Penanganan awal luka bakar
11. Menghentikan perdarahan (pada
persalinan, fractur, luka terbuka,
hematemesis melena dan hemaptoe).
12. Menegakkan diagnosa/diagnosa
deferensial penderita koma dan
 kelainan sistem saraf pusat, keadaan
darurat SSP (termasuk gangguan
penurunan kesadaran, trauma kepala,
kejang)
13.
Menanggulangi keadaan alergi akut.
14. Menanggulangi akut abdomen
(memasang nasogastric tube)
15. Penanganan awal fraktur tertutup dan
fraktur terbuka dan memasang bidai.
16.
Partus normal dengan posisi kepala
17. Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
18. Memberikan pertolongan pertama pada
penyalahgunaan obat/gigitan
binatang/keracunan.
19. Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
20. Pertolongan pada kasus retensio urine
(memasang kateter urine)
21. Pertolongan awal pada kejadian
sengatan listrik &luka bakar
22. Melakukan tindakan rawat luka
(wound toilet)
a. Perlukaan pada mata
b. Perlukaan pada rongga pharyng
c. Perlukaan tembus rongga
pharyng
d. Perlukaan tembus rongga perut.
e. Perlukaan pada anus
f. Perlukaan di dalam vagina
g. Perlukaan dengan patah tulang
 terbuka.
h. Perlukaan dengan putus tendon.
i. Perlukaan dengan putus syaraf.
j. Perlukaan dengan putus
pembuluh darah besar.
23.
Menjahit luka ringan sampai sedang.

24. Melakukan operasi bedah minor

(lipoma, kista ateroma, incisi absces)
25.
Penanganan awal trauma kepala

26.
Pemasangan infus

Balikpapan, 18 Januari 2024

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

dr. ....................................... dr. Aspian Noor, Sp.OG (K)

Ka. KSM Dokter Umum Ketua Komite Medis

dr. Happy Indra Pradana dr. Alexander JH. L., Sp.OT (K-Spine)., M.Kes.