Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan penugasan klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.

Direktur RSUD Baa

Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan
penugasan klinis.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy SK Internship
2. Fotocopy ijasah Dokter Umum dan Transkrip Nilai yang dilegalisir
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Internship
4. Fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP) Internship
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikian Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Baa, Agustus 2022

Pemohon

dr. xxxxxxxxxxxxxxxxx
I. Rincian Kewenangan Klinik Dokter Umum
Dr. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Permintaan Disetujui
Kewengan Kemampuan
No Diagnosa Penyakit
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejang Demam
2 Tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi
4 Tension Headache
5 Migrain
6 Bell’s palsy
7 Vertigo Perifer
8 Gangguan Somatoform
9 Insomnia
10 Benda asing di konjungtiva
11 Mata kering
12 Blefaritis
13 Hordeolum
14 Trikiasis
15 Episkleritis
16 Hipermetropia Ringan
17 Miopia Ringan
18 Astigmatisma ringa
19 Presbyopia
20 Buta senja
21 Otitis eksterna
22 Otitis media akut
23 Cerumem prop
24 Mabuk perjalanan
25 Furunkel pada hidung
26 Rhinitis akut
27 Rhinitis vasomotor
28 Rhinitis alergika
29 Benda asing di hidung
30 Epistaksis
31 Influenza
32 Pertussis
33 Faringitis
34 Tonsillitis
35 Faringitis
36 Asma bronkial
37 Bronchitis akut
38 Pneumonia, bronkopneumonia
39 Tuberculosis paru tanpa komplikasi
40 Hipertensi esensial
41 Kandisiasis Mulut
42 Ulkus Mulut (apoptosa, herpes)
43 Parotitis
44 Infeksi pada umbilicus
45 Gastritis
46 Gastroenteritis (termasuk cholera, giardiasis)
47 Refluks gastroesofagus
48 Demam tifoid
49 Intoleransi makanan
50 Alergi makanan
51 Keracunan makanan
52 Penyakit cacing tambang
53 Strongiloidiasis
54 Askariasis
55 Skistosomiasis
56 Taeniasis
57 Hepatitis A
58 Disentri basiler, disentri amuba
59 Hemoroid grade I-II
60 Infeski saluran kemih
61 Gonore
62 pielonefritis tanpa komplikasi
63 Fimosis
64 Parafimosis
65 Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan non
gonore)
66 Infeksi saluran kemih bagian bawah
67 Vulvitis
68 Vaginitis
69 Vaginosis bakterialis
70 Salpingitis
71 Kehamilan normal
72 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
73 Rupture perineum tingkat I-II
74 Abses folikel rambut atau kelenjar sebacea
75 Mastitis
76 Cracked nipple
77 Inverted nipple
78 DM tipe 1
79 DM tipe II
80 Hipoglikemia ringan
81 Malnutrisi energy protein
82 Defisiensi Vitamin
83 Difesiensi mineral
84 Dyslipidemia
85 Kiperurisemia
86 Obesitas
87 Anemia defisiensi besi
88 DHF
89 Malaria
90 Leptospirosis tanpa komplikasi
91 Reaksi Anafilaksis
92 Ulkus pada tungkai
93 Lipoma
94 Veruka vulgaris
95 Moluskum kontangiosum
96 Herpes zoster tanpa komplikasi
97 Morbili tanpa komplikasi
98 Varicella tanpa komplikasi
99 Herpes simpleks tanpa komplikasi
100 Impetigo
101 Impetigo ulseratif (ektima)
102 Folikulitis superfisialis
103 Furunkel, karbunkel
104 Eritrasma
105 Erysipelas
106 Skrofuloderma
107 Lepra
108 Sifilis stadium 1 dan 2
109 Tinea kapitis
110 Tinea barbe
111 Tinea fasialis
112 Tinea korporis
113 Tinea manus
114 Tinea unguium
115 Tinea kruris
116 Tinea pedis
117 Ptiriasis versikolor
118 Kandidosis mukokutan ringan
119 Cutaneous larvamigran
120 Filariasis
121 Pedikulosis kapitis
122 Pedikulosis pubis
123 Scabies
124 Reaksi gigitan serangga
125 Dermatitis kontak iritan
126 Dermatitis atopic (kecuali recalsitran)
127 Dermatitis numularis
 128 Napkin eczema
129 Dermatitis seboroik
130 Ptiriasis rosea
131 Acne vulgaris ringan
132 Hidradenitis supuratif
133 Dermatitis perioral
134 Miliaria
135 Urtikaria akut
136 Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption
137 Vulnus laseratum, punctum
138 Luka bakar derajat 1 dan 2
139 Kekerasan tumpul
140 Kekerasan tajam

Keterangan:
Kemampuan klinis : (1) mengenali dan menjelaskan (2) mendiagnosis dan merujuk (3) mendiagnosis,
melakukan penatalaksanaan awal dan merujuk (4) mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
Keterampilan klinis : (1) mengetahui dan menjelaskan (2) pernah melihat dan didemonstrasikan (3) Pernah
melakukan dan menerapkan dibawah supervise (4) mampu melakukan secara mandiri
 Permintaan Disetujui
Kwewenangan Ketrampilan
No Daftar Ketrampilan Klins
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
System saraf
Pemeriksaan indraa penciuman
Inspeksi lebar celah palpebral
Inspeksi pupil (ukuran dan bentuk)
Reaksi pupil terhdap cahaya
Reaksi pupil terhadap obyek dekat
Penilaian gerakan bola mata
Penilaian diplopia
Penilaian nistagmus
Reflex kornea
Pemeriksaan funduskopis
Penilaian kesimetrisan wajah
Penilaian kekuatan oto temporal dan masseter
Penilaian sensasi wajah
Penilaian indra pengecapan
Penilaian indra pendengaran (lateralisasi, konduksi
udara dan tulang)
Penilaian kemampuan menelan
Inspeksi palatum
Penilaianotot sternomastoid dan trapezius
Lidah, inspeksi saat istrahat
Lidah, inspeksi dan penilaian system motoric
(misalnya dengan dijulurkan keluar)
Inspeksi: postur, habitus, gerakan involunter
Penilaian tonus otot
Inspeksi cara berjalan (gait)
Shallow knee bend
Tes Romberg
Tes Romberg dipertajam
Tes telunjuk hidung
Tes tumit lutut
Tes untuk disdiadokinesis
Penilaian sensasi nyeri
Penilaian sensasu suhu
Penilaian sensasi raba halus
Penilaia rasa posisi (proprioseptif)
Penilaian sensasi diskriminatif (missal
stereognosis)
Penilaian tingkat kesadaran dengan skala koma
Glasgow (GCS)
Penilaian orientasi
Penilaian kemampuan berbicara dan berbahasa,
termasusk penilaian afasia
Penilaian daya ingat/ memori
Penilaian konsentrasi
Reflex tendon (bisep, trisep, pergelangan, patella,
tumit)
Reflex abdominal
Reflex kremaster
Reflex anal
Tanda Hoffmann-tromner
Respon plantar (termasuk grup Babinski)
Snout reflks
Reflex mengisap/ rooting reflex menggengam
palmar/ grasp reflex glabella palmomental
Reflex memngggam palmar/ grasp reflex
Reflex glabella
Reflex palmomental
Inspeksi tulang belakang saat istirahat
Inspeksi tulang belakang saat bergerak
Perkusi tulang belakang
Palpasi tulang belakang
Mendeteksi nyeri akibat tekanan vertical
Penilaian fleksi lumbal
Deteksi kaku kuduk
Penilaian fontanel
Tanda patrik dan kontra patrik
Tanda chovstek
Tanda lasegue
Intepretasi X-ray tengkorak
Intepretasi X-ray tulang belakang
Psikiatri
Autoanamnesis dengan pasien
Alloanamnesis dengan anggota keluarga/ orang
lain yang bermakna
Memperoleh data keluhan/ masalah utama
Memperoleh data bermakna mengenai riwayat
perkembangan, pendidikan, pekerjaan,
perkawinan, kehidupan keluarga
Penilaian status mental
Penilaian kesadaran
Penilaian persepsi orientasi intelegensi secara
klinis
Penilianan bentuk dan isis piker
Penilaian mood dan afek
Penilaian motoric
Penilaianan pengendalian impuls
Penilaian kemampuan menilai realitas (judgement)
Penilaian kemampuan tilikan (insight)
Penilaian kemampuan fungsional (general
assessment of functioning)
Menegakkan diagnosis kerja berdasarkan kriteria
diagnosis multiaksial
Membuat diagnosis banding (differensial
diagnosis)
Identifikasi kedaruratan psikiatri
Identifikasi masalah di bidang fisik, psikologis,
social
Mempertimbangkan prognosis
Menentukan indikasi rujuk
Melakukan mini mental state examination
Melakukan kunjungan rumah apabila diperlukan
Melakukan kerja sama konsultatif dengan teman
sejawat lainnya
System indra
Penilaian penglihatan bayi, anak dan dewasa
Penilaian refraksi, subjektif
Lapang pandang, donders confrontation test
Lapang pandang, amsler panes
Inspeksi kelopak mata
Inspeksi kelopak mata dengan eversi kelopak atas
Inspeksi bulu mata
Inspeksi konjungtiva, termasuk forniks
Inspeksi sclera
Inspeksi orifisium duktus lakrimalis
Palpasi limfonodus pre-aurikular
Penilaian posisi dengan corneal reflex images
Penilaian posisi dengan cover umcover test
Pemeriksaan gerakan bola mata
Pemeriksaan penglihatan binocular
Inspeksi pupil
Penilaian pupil dengan reaksi langsung terhadap
cahaya dan konvergensi
Inspeksi media refraksi dengan transiluminasi (pen
light)
Inspeksi kornea
Tes sensivitas kornea
Inspeksi bilik mata depan
Inspeksi iris
Inspeksi lensa
Funduskopi dengan melihat fundus reflex
Funduskopi untuk melihat pembuluh darah, papil,
macula
Tekanan intraocular, estimasi dengan palpasi
Tekanan intraocular, pengukuran dengan indentasi
tonometer (schiotz)
Tes penglihatan warna (dengan buku ishihara 12
plate)
Inspeksi auricular, posisi telinga dan mastoid
Pemeriksaan meatus auditorius externus dengan
otoskop
Menggunakan cermin kepala
Menggunakan lampu kepala
Tes pendengaran, pemeriksaan garpu tala (weber,
rinne, schwabach)
Tes pendengaran, tes berbisik
Pemeriksaan pendengaran pada anak-anak
Inspeksi bentuk hidung dan lubang hidung
Penilaian obstruksi hidung
Uji penciuman
Rinoskopi anterior
Transluminasi sinus frontalis dan maksila
Penilaian pengecapan
Peresepan kacamata pada kelainan refraksi ringan
(sampai dengan 5D tanpa silindris) untuk
mencapai visus 6/6
Peresepan kacamata baca pada penderita dengan
jauh normal atau dapat dikoreksi menjadi 6/6
Pemberian obat tetes mata
Aplikasi salep mata
To apply eyes dressing
Melepaskan protesa mata
Mencabut bulu mata
Membersihkan benda asing dan debris di
konjungtiva
Maneuver valsava
Pembersihan meatus auditorius eksternus dengan
usapan
Pengambilan serumen menggunakan kait atau
kuret
Pengambilan benda asing di telinga
Menghentikan perdarahan di hidung
Pengambilan benda asing di hidung
System respirasi
Inspeksi leher
Palpasi kelenjar ludah (submandibular, parotis)
Palpasi nodus limfatikus brakialis
Palpasi kelenjar tiroid
Usap tenggorok (throat swab)
Penilaian respirasi
Inspeksi dada
Palpasi dada
Perkusi dada
Auskultasi dada
Persiapan, pemeriksaan sputum, dan
interpretasinya (Gram dan Ziehl Nielsen [BTA])
Uji fungsi paru/ spirometri dasar
Intepretasi rontgen/ foto thorak
Dekompresi jarum
Perawatan WSD
Terapi inhalasi/ nebulisasi
Terapi oksigen
Edukasi berhenti merokok
Kardiovaskuler
inspeksi dada
Palpasi denyut apeks jantung
Palpasi arteri karotis
Perkusi ukuran jantung
Auskultasi jantung
Pengukuran tekanan darah
Pengukuran tekanan vena jugularis (JVP)
Palpasi denyut arteri ekstremitas
Penilaian denyut kapiler
Penilaian pengisian ulang kapiler (capillary refill)
Deteksi bruits
Tes (brodie) tredelenburg
Elektrokardiografi (EKG): pemsangan dan
intepretasi hasil EKG sederhana (VES, AMI, VT,
AF)
Pijat jantung luar
Resusitasi cairan
Sistem gastrointestinal, hepatobilier dan
pancreas
Inspeksi bibir dan kavitas oral
Inspeksi tonsil
Penilaian pergerakan otot-otot hipoglosus
Inspeksi abdomen
Inspeksi liat paha/ inguinal pada saat tekanan
abdomen meningkat
Palpasi (dinding perut, kolon, hepar, lien, aorta,
rigiditas dinding perut)
Palpasi hernia
Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas
(Blumberg test)
Pemeriksaan psoas sign
Pemeriksaan obturator sign
Perkusi (pekak hati dan area traube)
Pemeriksaan pekak beralih (shifting dullness)
Pemeriksaan undulasi (fluid thrill)
Pemeriksaan colok dubur (digital rectal
examination)
Palpasi sacrum
Inspeksi saarung tangan pasca colok dubur
Persiapan dan pemeriksaan tinja
Pemasangan pipa nasogastric (NGT)
Nasogastric suction
Mengganti kantong pada kolostomi
Enema
Anal swab
Identifikasi parasite
Pemeriksaan feses (termasuk darah samar,
protozoa, parasite, cacing)
Pemeriksaan bimanual ginjal
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal
Perfusi kandung kemih
Palpasi prostate
Swab uretra
Persiapan dan pemeriksaan sedimen urine
(menyiapkan slide dan uji mikroskopis urine)
Permintaan pemeriksaan BNO IVP
Pemasangan kateter uretra
Sirkumsisi
System reproduksi
Inspeksi penis
Inspeksi skrotum
Palpasi penis, testis, duktus spermatik epididymis
Transluminasi skrotum
Pemeriksaan fisik umum termasuk pemeriksaan
payudara (inspeksi dan palpasi)
Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna
Pemeriksaan speculum: inspeksi vagina dan
serviks
Pemeriksaan bimanual: palpasi vagina, serviks,
korpus uteri dan ovarium
Melakukan swab vagina
Duh (discharge) genital: bau, PH, pemeriksaan
dengan pewarnaan gram, salin dan KOH
Melakukan Pap’s smear
Pemeriksaan IVA
Penilaian pemeriksaan semen
Kurva temperature basal, instruksi, penilaian hasil
Pemeriksaan mucus serviks, tes fern
Melatih pemeriksaan payudara sendiri
Insisi abses Bartholini
Konseling kontrasepsi
Insersi dan ekstraksi IUD
Kontrasepsi injeksi
Penanganan komplikasi KB (IUD, pil, suntik,
implant)
Identifikasi kehamilan resiko tinggi
Konseling prakonsepsi
Pelayanan perawatan antenatal
Inspeksi abdomen wanita hamil
Palpasi: tinggi fundus, maneuver leopold,
penilaian posisi dari luar
Mengukur denyut jantung janin
Pemeriksaan dalam pada kehamilan muda
Pemeriksaan pelvimetri klinis
Tes kehamilan
Permintaan pemeriksaan USG Obsgyn
Pemeriksaan USG Obsgyn (skrining obstetric)
Pemeriksaan obstetric (penilaian serviks, dilatasi,
membrane, presentasi janin dan penurunan)
Menolong persalinan fisiologis sesuai Asuhan
Persalinan Normal (APN)
Pemecahan membrane ketuban sesaat sebelum
melahirkan
Anestesi local di perineum
Episiotomy
Resusitasi bayi baru lahir
Menilai skor apgar
Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
Postpartum: pemeriksaan tnggi fundus, placenta:
lepas/tersisa
Memperkirakan/ mengukur kehilangan darah
sesudah melahirkan
Menjahit luka episotomi serta laserasi derajat 1
dan 2
Inisiasi menyusu dini (IMD)
Kompresi bimanual (eksterna, interna, aorta)
Menilai lochia
Palpasi posisi fundus
Payudara: inspeksi, managemen laktasi, masase
Mengajarkan hygiene
Konseling kontrasepsi/ KB pascasalin
Perawatan luka episiotomy
Perawatan luka operasi Caesar
System endokrin, metabolism dan nutrisi
Penilaian status gizi (termasuk pemeriksaan
antropometri)
Penilaian kelenjar tiroid: hipertiroid dan hipotiroid
Pengaturan diet
Penatalaksanaan diabetes mellitus tanpa
komplikasi
Pemberian insulin pada diabetes mellitus tanpa
komplikasi
Pemeriksaan gua darah (dengan point of care test)
Pemeriksaan glukosa urine (Benedict)
Anamnesis dan konseling kasus gangguan
metabolism dan endokrin
System Hmatologi dan Imunologi
Palpasi kelenjar limfe
Persiapan dan pemeriksaan hitung jenis leukosit
Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, leukosit,
trombosit)
Pemeriksaan profil pembekuan (bleeding time,
clothing time)
Pemeriksaan laju endap darah (LED)
Permintaan pemeriksaan hematologi berdasarkan
indikasi
Skin test sebelum pemberian obat injeksi
Pemeriksaan golongan darah dan inkompabilitas
Anamnesis dan konseling anemia defisiensi besi,
thalassemia dan HIV
Penentuan indikasi dan jenis transfuse
System musculoskeletal
Inspeksi gait
Inspeksi tulang belakang saat berbaring
Inspeksi tulang belakang saat bergerak
Inspeksi tonus otot ekstremitas
Inspeksi sendi ekstremitas
Ispeksi postur tulang belakang dan pelvis
Inspeksi posisi scapula
Penilaian fleksi lumbal
Inspeksi fleksi dan ekstensi punggung
Panggul: penilaian fleksi dan ekstensi, adduksi,
abduksi dan rotasi
Menilai atropi otot
Lutut: menilai ligament krusiatus dan kolateral
Penilaian meniscus
Kaki: inspeksi postur dan bentuk
Kaki: penilaian fleksi dorsal/ plantar, inversi dan
eversi
Palpation for tenderness
Palpasi untuk mendeteksi nyeri akibat tekanan
vertical
Palpasi tendon dan sendi
Palpasi tulang belakang, sendi sakroiliaka dan otot
punggung
Percussion for tenderness
Penilaian Range of Motion (ROM) sendi
Menetapkan ROM kepala
Tes fungsi otot dan sendi bahu
Tes fungsi sendi pergelangan tangan, metacarpal
dan jari-jari tangan
Pengukuran panjang ekstremitas bawah
Stablisasi fraktur (tanpa gips)
Melakukan dressing (sling, bandage)
Mengobati ulkus tungkai
System integument
Inspeksi kulit
Inspeksi membrane mukosa
Inspeksi daerah perianal
Inspeksi kuku
Inspeksi rambut dan scalp
Palpasi kulit
Deskripsi lesi kuit dengan perubahan primer dan
sekunder
Pemeriksaan dermografisme
Penyiapan dan penilaian sediaan kalium
hidroksida
Penyiapan dan penilaian metilen blue
Penyiapan dan penilaian sediaan gram
Pemeriksaan dengan sinar UVA (lampu wood)
Pemilihan obat topical
Insis dan drainase abses
Eksisi tumor jinak kulit
Ekstraksi komedo
Perawatan luka
Kompres
Bebat kompresi pada vena varikosum
Rozerplasti kuku
Pencarian kontak (case finding)
Lain-lain
Anak
Anamnesis dari pihak ketiga
Menelusuri riwayat makan
Anamnesis anak yang lebih tua
Berbicara dengan orang tua yang cemas dan/ atau
orang tua dengan anak yang sakit berat
Pemeriksaan umum dengan perhatian khusus usia
pasien
Penilaian keadaan umum, gerakan, perilaku,
tangisan
Pengamatan malformasi kongenital
Palpasi fontanela
Respon moro
Reflex menggenggam palmar
Reflex menghisap
Reflex melangkah/ menendang
Reflex anus
Penilaian pertumbuhan dan perkembangan anak
(termasuk penilaian motoric halus, kasar ,
psikososial, bahasa)
Pengukuran antropometri
Pengukuran suhu
Tes rumple leed
Tatalaksana BBLR
Perespan makanan untuk bayi yang mudah
dipahami ibu
Tatalaksana gizi buruk
Pungsi lumbal pada anak
Insersi kanula (vena perifer ) pada anak
Tatalaksana dehidrasi berat pada kegawatdaruratan
setelak penatalaksanaan syok
Dewasa
Penilaian keadaan umum
Penilaian antropologi (habitus dan postur)
Penilaian kesadaran
Pungsi vena
Finger prick
Permintaan dan intepretasi X-ray foto polos
Menasehati pasien tentang gaya hidup
Peresepan rasional, lengkap dan dapat dibaca
Inejsi (intrakutan, intravena, subkutan,
intramuscular)
Menyiapkan preop lapangan operasi untuk bedah
minor, asepsis, antisepsis, anestesi local
Persiapan untuk melihat atau menjadi asisten di
kamar operasi
Anestesi infiltrasi
Blok saraf local
Jahit luka
Pengambilan benag jahitan
Menggunakan anestesi topical (tetes, semprot)
Pemberian analgetik
Bantuan hidup dasar
Ventilasi masker
Transport pasien
Hemlich maneuver
Resusitasi cairan
Pemeriksaan turgor kulit untuk menilai dehidrasi
Komunikasi
Menyelenggarakan komunikasi lisan maupun
tulisan
Edukasi, nasehat dan melatih individu dan
kelompok mengenai kesehatan
Menyusun rencana managemen kesehatan
Konsultasi terapi
Komunikasi lisan da tulisan kepada teman sejawat
atau petugas kesehatan lain
Menulis rekam medis dan membuat laporan
Menyusun tulisan ilmiah dan mengirim publikasi
Supervisi
Mengetahui penyakit-penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi dan pengendaliannya
Mengetahui jenis vaksin beserta cara
penyimpanan, distribusi, skrining dan konseling
pada sasaran, pemberian dan kontraindikasi serta
efek samping yang mungki terjadi dan upaya
penanggulangannya
Menjelaskan mekanisme pencatatan dan pelaporan
Merencanakan, mengelola, monitoring dan
evaluasi asuransi kesehatan misalnya BPJS,
jamkesmas dll
Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Prosedur medikolegal
Pembuatan visum et repertum
Pembuatan surat keterangan medis
Penerbitan sertifikat kematian
Pemeriksaan anus
 Deskripsi luka
Pemeriksaan derajat luka
Pemeriksaan label mayat
Pemeriksaan baju mayat
Pemeriksaan lebam mayat
Pemeriksaan kaku mayat
Pemeriksaan tanda-tanda asfiksia
Pemeriksaan gigi mayat
Pemeriksaan lubang-lubang pada tubuh
Pemeriksaan koorban trauma dan deskripsi luka
Pemeriksaan patah tulang
Pemeriksaan tanda tenggelam
Vaginal swab
Buccal swab
Pengambilan darah
Pengambilan urin
Pengambilan muntahan atau isi lambung

Keterangan:
Kemampuan klinis : (1) mengenali dan menjelaskan (2) mendiagnosis dan merujuk (3) mendiagnosis,
melakukan penatalaksanaan awal dan merujuk (4) mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
Keterampilan klinis : (1) mengetahui dan menjelaskan (2) pernah melihat dan didemonstrasikan (3) Pernah
melakukan dan menerapkan dibawah supervise (4) mampu melakukan secara mandiri

II. Penguji Kredensial

Disetujui Disetuji dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal

Catatan