CHECKLIST PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER UMUM

Nama Lengkap (termasuk gelar): dr. Lya Aristini

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis yang tercantum dibawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical previlage) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Nomor Surat Tanda Registrasi : 3521100422071132

Petunjuk Untuk Dokter Pengusul :

Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai ”Kode untuk Dokter”
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

Petunjuk Untuk Mitra bestari :

Mohon dilakukan telaah pada setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
pengusul sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia.
Persetujuan Mitra Bestari kepada Tim Kredentialing untuk pemberian Penugasan Klinik
(clinical appointment) dari Kepala Puskesmas Penanggal Bubuhkan tanda tangan Mitra
Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).

Kode Untuk Dokter :

1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya
4. Tidak dimintakankewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia

Kode Untuk Mitra Bestari :

1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia

1
BAGIAN I : RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

KEMAMPUAN KLINIS

Kode Tim
Kode Mitra
Kode Dokter KredentialingD
Bestari (diisi
Rincian Kewenangan (diisi oleh dokter inkes (diisi oleh
No oleh Puskesmas
Klinis pengusul) Tim
pengusul)
Kredentialing)
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tensiaon headache
2 Migren
3 Vertigo
4 Kejang demam
5 Gangguan somatoform
6 insomnia
7 konjungtivitis
8 Mata kering
9 Pendarahan
sunkonjungtiva
10 Hordeolum
11 Otiis eksterna
12 Otitis media akut
13 Serumrn obturan
14 Mabuk perjalanan
15 Rhinitis akut
16 Rhinitis alergika
17 Benda asing di hidung
18 Epistaksis
19 Influensa
20 Faringitis
21 Tonsilitis
22 Laringitis
23 Asma bronkial
24 Pneumonia
25 TB paru tanpa
komplikasi
26 Hipertensi esensial
27 Kandidiasis mulut
28 Parotitis
29 Infeksi pada umbilikus
30 Gastritis
31 Gastroenteritis
32 GERD
33 Thypoid
34 Intolerance makanan
35 Alergi makanan
36 Hepatitis A
37 Disentri basiler, amoeba

2
38 Hemoroid gr 1-2
39 ISK
40 Gonore
41 Vaginitis
42 Vaginitis bakterial
43 Kehamilan normal
44 Aborsi spontan bersih
45 Anemia kekurangan FE
46 Abces
47 Mastitis
48 DM tipe 2
49 Hipoglikemi ringan
50 Dislipidemia
51 Hiperuresemia
52 Limfadenitis
53 DHF
54 Reaksi anafilaksis
55 Ulkus pada tungkai
56 Lipoma
57 Veruka vulgaris
58 Morbili tanpa komplikasi
59 Varicela tanpa
komplikasi
60 Herpes zooster tanpa
komplikasi
61 Herpes simplex
komplikasi
62 Impetigo
63 Furunkel
64 Folikulitis
65 Lepra
66 Tinea kapitis
67 Tinea corporis
68 Tinea cruris
69 Tinea unguium
70 Tinea manum
71 Tinea pedis
72 Ptyriasis versikolor
73 Kandidosis mucocutan
ringan
74 Pedikulosis kapitis
75 Scabies
76 Reaksi gigitan serangga
77 Dermatitia atopik
78 Napkin ecsema
79 Dermatitis seboroik
80 Acne vulgaris ringan
81 Miliaria

3
82 Urtikaria akut
83 Exantematous drug
eruption
84 Vulnus laceratum
85 Luka bakar gr 1-2

KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM

Kode Tim
Kode Mitra
Rincian Kewenangan Kode Dokter KredentialingD
No Bestari
Klinis inkes
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pemeriksaan indra
penciuman
2 Inspeksi lebar celah
palpebra
3 Inspeksi pupil (ukuran
dan bentuk)
4 Reaksi pupil terhadap
cahaya
5 Reaksi pupil terhadap
obyek dekat
6 Penilaian gerakan bola
mata
7 Penilaian diplopia
8 Penilaian nistagmus
9 Refleks kornea
11 Penilaian kesimetrisan
wajah
12 Penilaian kekuatan otot
temporal dan masseter
13 Penilaian sensasi wajah
14 Penilaian pergerakan
wajah
15 Penilaian indra
pengecapan
16 Penilaian indra
pendengaran
(lateralisasi, konduksi
udara dan tulang)
17 Penilaian kemampuan
menelan
18 Inspeksi palatum
19 Lidah, inspeksi saat
istirahat
20 Lidah, inspeksi dan
penilaian sistem
motorik (misalnya
dengan dijulurkan
keluar)
21 Inspeksi: postur,

4
 habitus, gerakan
involunter
22 Penilaian tonus otot
23 Penilaian kekuatan otot
24 Inspeksi cara berjalan
(gait)
25 Tes Romberg
26 Tes telunjuk hidung
27 Penilaian sensasi nyeri
28 Penilaian sensasi suhu
29 Penilaian sensasi raba
halus
30 Penilaian tingkat
kesadaran dengan skala
koma
Glasgow (GCS)
31 Penilaian orientasi
32 Penilaian
kemampuan
berbicara dan
berbahasa,
termasuk
penilaian afasia
33 Penilaian daya
ingat/memori
34 Penilaian konsentrasi
35 Refleks tendon (bisep,
trisep, pergelangan,
platela, tumit)
36 Refleks abdominal
37 Refleks kremaster
38 Refleks anal
39 Respon plantar
(termasuk grup
Babinski
40 Refleks
menghisap/rooting
reflex menggengam
palmar/ grasp reflex
glabela palmomental
41 Inspeksi tulang
belakang saat istirahat
42 Inspeksi tulang
belakang saat bergerak
43 Perkusi tulang belakang
44 Palpasi tulang belakang
45 Mendeteksi nyeri
diakibatkan tekanan
vertikal
46 Penilaian fleksi lumbal
47 Deteksi kaku kuduk
48 Interpretasi X-Ray
tengkorak
49 Interpretasi X-Ray
5
 tulang belakang
50 Autoanamnesis dengan
pasien
51 Alloanamnesis dengan
anggota keluarga/orang
lain yang bermakna
52 Memperoleh data
mengenai
keluhan/masalah utama
53 Menelusu
ri riwayat
perjalana
n
penyakit
sekarang/
dahulu
54 Memperoleh data
bermakna mengenai
riwayat
perkembangan,
pendidikan, pekerjaan,
perkawinan, kehidupan
keluarga
55 Penilaian status mental
56 Penilaian kesadaran
57 Penilaian persepsi
orientasi intelegensi
secara klinis
58 Penilaian orientasi
59 Penilaian intelegensi
secara klinis
60 Penilaian bentuk dan isi
pikir
61 Penilaian mood dan afek
62 Penilaian motorik
63 Penilaian penglihatan
bayi, anak, dan dewasa
64 Inspeksi kelopak mata
65 Inspeksi kelopak mata
dengan eversi kelopak
atas
66 Inspeksi bulu mata
67 Inspeksi konjungtiva,
termasuk forniks
68 Inspeksi sklera
69 Pemeriksaan gerakan
bola mata
70 Inspeksi pupil
71 Penilaian pupil dengan
reaksi langsung
terhadap cahaya dan
konvergensi
72 Inspeksi kornea
73 Tes penglihatan warna

6
 (dengan buku Ishihara
12 plate)
74 Inspeksi aurikula, posisi
telinga, dan mastoid
75 Pemeriksaan
meatus auditorius
externus dengan
otoskop
76 Pemeriksaan membran
timpani dengan otoskop
77 Inspeksi bentuk hidung
dan lubang hidung
78 Penilaian obstruksi
hidung
79 Rinoskopi anterior
80 Pemberian obat tetes
mata
81 Aplikasi salep mata
82 Membersihkan benda
asing dan debris di
konjungtiva
83 Pembersihan meatus
auditorius eksternus
dengan usapan
84 Pengambilan serumen
menggunakan kait atau
kuret
85 Pengambilan benda
asing di telinga
86 Menghentikan
perdarahan hidung
87 Pengambilan benda
asing dari hidung
88 Inspeksi leher
89 Palpasi kelenjar ludah
(submandibular,
parotid)
90 Palpasi nodus limfatikus
brakialis
91 Palpasi kelenjar tiroid
92 Penilaian respirasi
93 Inspeksi dada
94 Palpasi dada
95 Perkusi dada
96 Auskultasi dada
97 Interpretasi
Rontgen/foto toraks
98 Terapi
inhalasi/nebulisasi
99 Terapi oksigen
100 Edukasi berhenti
merokok
101 Inspeksi dada
102 Palpasi denyut apeks

7
 jantung
103 Palpasi arteri karotis
104 Perkusi ukuran jantung
105 Auskultasi jantung
106 Pengukuran tekanan
darah
107 Pengukuran tekanan
vena jugularis (JVP)
108 Palpasi denyut arteri
ekstremitas
109 Penilaian denyut kapiler
110 Penilaian pengisian
ulang kapiler (capillary
refill)
111 Pijat jantung luar
112 Resusitasi cairan
113 Inspeksi bibir dan
kavitas oral
114 Inspeksi tonsil
115 Penilaian pergerakan
otot-otot hipoglosus
116 Inspeksi abdomen
117 Inspeksi lipat
paha/inguinal
pada saat tekanan
abdomen
meningkat
118 Palpasi (dinding perut,
kolon, hepar, lien,
aorta, rigiditas dinding
perut)
119 Palpasi hernia
120 Pemeriksaan nyeri tekan
dan nyeri lepas
(Blumberg test)
121 Pemeriksaan psoas sign
122 Pemeriksaan obturator
sign
123 Perkusi (pekak hati dan
area traube)
124 Pemeriksaan pekak
beralih (shifting
dullness)
125 Pemeriksaan undulasi
(fluid thrill)
126 Pemeriksaan colok
dubur (digital rectal
examination)
127 Palpasi sacrum
128 Inspeksi sarung tangan
pascacolok-dubur
129 Pemasangan pipa
nasogastrik (NGT)
130 Pemeriksaan nyeri ketok

8
 ginjal
131 Perkusi kandung kemih
132 Pemasangan kateter
uretra
133 Inspeksi penis
134 Inspeksi skrotum
135 Palpasi penis, testis,
duktus spermatik
epididimis
136 Pemeriksaan fisik
umum termasuk
pemeriksaan
payudara
(inspeksi dan
palpasi)
137 Inspeksi dan palpasi
genitalia eksterna
138 Pemeriksaan IVA
139 Penilaian hasil
pemeriksaan semen
140 Melatih pemeriksaan
payudara sendiri
141 Insisi abses Bartholini
142 Konseling kontrasepsi
143 Kontrasepsi injeksi
144 Penanganan komplikasi
KB (IUD, pil, suntik,
implant)
145 Identifikasi kehamilan
risiko tinggi
146 Konseling prakonsepsi
147 Pelayanan perawatan
antenatal
148 Inspeksi abdomen
wanita hamil
149 Palpasi: tinggi fundus,
manuver Leopold,
penilaian posisi dari luar
150 Mengukur denyut
jantung janin
151 Tes kehamilan
152 Permintaan pemeriksaan
USG obsgin
153 Pemeriksaan USG
obsgin (skrining
obstetri)
154 Resusitasi bayi baru
lahir
155 Menilai skor Apgar
156 Pemeriksaan fisik bayi
baru lahir
157 Postpartum: pemeriksaan
tinggi fundus, plasenta:
lepas/tersisa

9
158 Memperkirakan/
mengukur kehilangan
darah sesudah
melahirkan
159 Insiasi menyusui dini
(IMD)
160 Menilai lochia
161 Palpasi posisi fundus
162 Payudara: inspeksi,
manajemen laktasi,
masase
163 Mengajarkan hygiene
164 Konseling kontrasepsi/
KB pascasalin
165 Perawatan luka
episiotomi
166 Perawatan luka operasi
caesar
167 Penilaian
status gizi
(termasuk
pemeriksaan
antropometri)
168 Penilaian kelenjar tiroid:
hipertiroid dan
hipotiroid
169 Pengaturan diet
170 Penatalaksanaan
diabetes melitus tanpa
komplikasi
171 Pemberian
insulin pada
diabetes melitus
tanpa
komplikasi
172 Anamnesis dan
konseling kasus
gangguan metabolisme
dan endokrin
173 Permintaan pemeriksaan
hematologi berdasarkan
indikasi
174 Skin test sebelum
pemberiaan obat injeksi
175 Anamnesis dan
konseling anemia
defisiensi besi,
thalasemia, dan
HIV
176 Penentuan indikasi dan
jenis transfusi
177 Pemilihan obat topikal
178 Insisi dan drainase
abses

10
179 Eksisi tumor jinak kulit
180 Perawatan luka
181 Tatalaksana dehidrasi
berat pada
kegawatdaruratan
setelah penatalaksanaan
syok
182 Punksi vena
183 Ekokardiografi
184 Anestesi infiltrasi
185 Blok saraf lokal
186 Jahit luka
187 Pengambilan benang
jahitan
188 Menggunakan anestesi
topikal (tetes, semprot)
189 Bantuan hidup dasar
190 Resusitasi cairan
191 Pemeriksaan turgor
kulit untuk menilai
dehidrasi

11
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI
DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
REKOMENDASI

TANGGAL :
CATATAN :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

BAGIAN III : TIM KREDENSIALING

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
REKOMENDASI

TANGGAL :
CATATAN :

KETUA TIM KREDENTIALING ANGGOTA TIM KREDENTIALING

DOKTER UMUM DOKTER UMUM

1.
NIP.
2.
Nama
NIP NIP

12