Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan penugasan klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Direktur RSU Bali Jimbaran
Di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan
penugasan klinis.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Badung, 28 april 2022

Pemohon

……………………..
……………………
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK

DISETUJU
PERMOHONAN
JENIS PELAYANAN I
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Tatalaksana spesialistik pemantauan pertumbuhan dan 
perkembangan anak
2. Tatalaksana spesialistik pemantauan peningkatan kualitas hidup 
anak
3. Tatalaksana spesialistik pemantauan dan penerapan pediatri 
sosial
4. Tatalaksana spesialistik pemantauan nutrisi klinik pediatri 

5. Tatalaksana spesialistik asuhan keterampilan makan bayi 

6. Tatalaksana spesialistik asuhan nurisi pada anak dan remaja 

7. Asuhan tindakan imunisasi 

8. Asuhan diet pada berbagai penyakit 

9. Asuhan medis genetika klinis 

10. Asuhan medis anak sakit gawat 

11. Penerapan farmakologi klinik bidang pediatri 

12. Penerapan radiologi dan pencitraan dibidang pediatri 

13. Tatalaksana spesialistik gawat darurat Susunan saraf pusat 

14. Tatalaksana spesialistik gawat darurat respirasi 

15. Tatalaksana spesialistik gawat darurat kardiovaskular 

16. Tatalaksana spesialistik gawat darurat metabolik-gastro-renal- 

endokrin-alergi
17. Tatalaksana spesialistik gawat darurat infeksi-hematologi 

18. Tatalaksana spesialistik gawat darurat keracunan 

19. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hampir tenggelam 

20. Tatalaksana spesialistik gawat darurat trauma non SSP 

21. Tatalaksana spesialistik gawat darurat luka bakar 

22. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hipotermi dan hipertermi 

23. Tatalaksana spesialistik asfiksia neonatorum 

24. Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia pada neonatus 

25. Tatalaksana spesialistik prematuritas da IUGR 

26. Tatalaksana spesialistik trauma lahir 

27. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus 

28. Tatalaksana spesialistik trauma lahir 

29. Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery pada neonatus 

30. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus 

31. Tatalaksana spesialistik sepsis neonatorum 

32. Tatalaksana spesialistik anemia pada neonatus 

33. Tatalaksana spesialistik kelainan respirasi pada neonatus 

34. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus 

35. Tatalaksana spesialistik termoregulasi pada neonatus 

36. Tatalaksana spesialistik infeksi TORCH pada neonatus 

37. Tatalaksana spesialistik cacat lahir 

38. Tatalaksanan spesialistik ensefalitis 

39. Tatalaksanan spesialistik meningitis 

40. Tatalaksanan spesialistik abses otak 

41. Tatalaksanan spesialistik ventrikulitis 

42. Tatalaksanan spesialistik empiema subdural 

43. Tatalaksanan spesialistik tetanus 

44. Tatalaksanan spesialistik poliomielitis 

45. Tatalaksanan spesialistik rabies 

46. Tatalaksanan spesialistik infeksi respiratorik akut 

47. Tatalaksanan spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus 

48. Tatalaksanan spesialistik difteri 

49. Tatalaksanan spesialistik bronkhitis kronis 

50. Tatalaksanan spesialistik rinosinobronkhitis 

51. Tatalaksanan spesialistik bronkiolitis 

52. Tatalaksanan spesialistik pneumonia 

53. Tatalaksanan spesialistik pneumonia atipik 

54. Tatalaksanan spesialistik efusi pleura 

55. Tatalaksanan spesialistik empiema 

56. Tatalaksanan spesialistik influenza 

57. Tatalaksanan spesialistik avian influenza 

58. Tatalaksanan spesialistik parotitis epidemika 

59. Tatalaksanan spesialistik pertusis 

60. Tatalaksanan spesialistik infeksi respiratorik kronik non TB 

61. Tatalaksanan spesialistik TB Paru 

62. Tatalaksanan spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus 

63. Tatalaksanan spesialistik TB ekstraparu 

64. Tatalaksanan spesialistik TB diseminata 

65. Tatalaksanan spesialistik TB perinatal 

66. Tatalaksanan spesialistik tuberkuloma 

67. Tatalaksanan spesialistik mikobakteriosis atipik 

68. Tatalaksanan spesialistik pneumothoraks 

69. Tatalaksanan spesialistik pneumomediastinum 

70. Tatalaksanan spesialistik endokarditis infektif 

71. Tatalaksanan spesialistik miokarditis 

72. Tatalaksanan spesialistik penyakit kawasaki 

73. Tatalaksanan spesialistik kandidiasis 

74. Tatalaksanan spesialistik leptospirosis 

75. Tatalaksanan spesialistik soil helmintiasis 

76. Tatalaksanan spesialistik hepatitis 

77. Tatalaksanan spesialistik amubiasis hati 

78. Tatalaksanan spesialistik kolesistitis akut 

79. Tatalaksanan spesialistik pankreatitis akut 

80. Tatalaksanan spesialistik infeksi saluran kemih 

81. Tatalaksanan spesialistik penyakit menular seksual 

82. Tatalaksanan spesialistik fever of unknown source 

83. Tatalaksanan spesialistik sepsis 

84. Tatalaksanan spesialistik demam neutropenia 

85. Tatalaksanan spesialistik demam tifoid 

86. Tatalaksanan spesialistik infeksi argovirus 

87. Tatalaksanan spesialistik infeksi HIV 

88. Tatalaksanan spesialistik eksantema akut/demam dengan ruam 

89. Tatalaksanan spesialistik malaria 

90. Tatalaksanan spesialistik antraks 

91. Tatalaksanan spesialistik filariasis 

92. Tatalaksanan spesialistik lepra 

93. Tatalaksanan spesialistik artritis septik 

94. Tatalaksanan spesialistik osteomielitis 

95. Tatalaksanan spesialistik infeksi kulit 

96. Tatalaksanan spesialistik infeksi konjungtiva akut 

97. Tatalaksanan spesialistik infeksi nasokomial 

98. Tatalaksanan spesialistik urtikaria 

99. Tatalaksanan spesialistik alergi 

100. Tatalaksanan spesialistik penyakit defisiensi imun 

101. Tatalaksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis 

102. Tatalaksana spesialistik SLE 

103. Tatalaksana spesialistik purpura henoch schonlein 

104. Tatalaksana spesialistik SSJ 

105. Tatalaksana spesialistik NET 

106. Tatalaksana spesialistik asma 

107. Tatalaksana spesialistik gigitan/sengatan serangga, ular, 

hewan lain
108. Tatalaksana spesialistik demam reumatik 

109. Tatalaksana spesialistik penyakit jantung reumatik 

110. Tatalaksana spesialistik gangguan tiroid 

111. Tatalaksana spesialistik hipotiroid kongenital 

112. Tatalaksana spesialistik hiperplasia adrenal kongenital 

113. Tatalaksana spesialistik DM 

114. Tatalaksana spesialistik disorder of sexual development 

115. Tatalaksana spesialistik diare 

116. Tatalaksana spesialistik gangguan motilitas saluran cerna 

117. Tatalaksana spesialistik kelainan hepatobiliar 

118. Tatalaksana spesialistik anemia 

119. Tatalaksana spesialistik kelainan trombosit 

120. Tatalaksana spesialistik gangguan pembekuan 

121. Tatalaksana spesialistik leukimia 

122. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal 

neonatus
123. Tatalaksana spesialistik tumor padat 

124. Tatalaksana spesialistik penyakit jantung bawaan 

125. Tatalaksana spesialistik hematuria 

126. Tatalaksana spesialistik proteinuria 

127. Tatalaksana spesialistik enuresis 

128. Tatalaksana spesialistik inkontinensia urin 

129. Tatalaksana spesialistik glomerulonefritis 

130. Tatalaksana spesialistik kelainan ginjal akibat penyakit 

sistemik
131. Tatalaksana spesialistik sindrom nefrotik 

132. Tatalaksana spesialistik hipertensi 

133. Tatalaksana spesialistik uropati obstruktif 

134. Tatalaksana spesialistik tubulopati 

135. Tatalaksana spesialistik nefritis intersisialis 

136. Tatalaksana spesialistik floppy infant 

137. Tatalaksana spesialistik gangguan gerak diluar kemauan 

138. Tatalaksana spesialistik epilepsi pada neonatus, bayi dan 

anak
139. Tatalaksana spesialistik kejang demam 

140. Tatalaksana spesialistik keadaan yang menyerupai 

epilepsi
141. Tatalaksana spesialistik penyakit metabolik dan 
degeneratif
142. Tatalaksana spesialistik neurokutan 

143. Tatalaksana spesialistik penyakit neuromuskular 

144. Tatalaksana spesialistik nyeri kepala 

145. Tatalaksana spesialistik ensefalopati 

146. Tatalaksana spesialistik trauma kepala 

147. Tatalaksana spesialistik penyakit serebrovaskular 

 148. Tatalaksana spesialistik gangguan perkembangan khusus 

149. Tatalaksana spesialistik gangguan otonom 

150. Tatalaksana spesialistik malnutrisi energi protein 

151. Tatalaksana spesialistik failure to thrive 

152. Tatalaksana spesialistik obesitas pada anak dan remaja 

153. Tatalaksana spesialistik obstructive sleep apnoe 

syndrome
154. Tatalaksana spesialistik kelainan metabolisme bawaan 

155. Tatalaksana spesialistik kelainan kulit pada anak 

156. Tatalaksana spesialistik kelainan mata pada anak 

157. Tatalaksana spesialistik kelainan/gangguan psikologis - 

psikiatris

KETERANGAN

Keterangan Kemampuan klinis :

1. mengenali gambaran klinis sesuai penyakit

2. membuat diagnosis klinis
3. mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan
4. mampu mendiagnosis sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis :

 1. memiliki pengetahuan teoritis
2. pernah melihat atau didemonstrasikan
3. menerapkan dibawah supervisi
4. mampu melakukan secara mandiri

Badung, ,,,april 2022

Nomor :

Sifat : Biasa

Lampiran : 5 Exp

Perihal : Permintaan Kredensial

Yth. Ketua Komite Medik

RSU Bali Jimbaran

Di –

tempat

Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis yang bertugas di RSU Bali Jimbaran maka
bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSU Bali Jimbaran untuk melakukan
kredensial terhadap :

Nama : dr. Suarca. Sp.A

NIP : ………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.

Direktur RSU Bali Jimbaran

dr. Komang Adhi Restudana

S.Ked.M.M

NIP……………………..
 REKOMENDASI

NOMO :………………../RSBJ/

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Nama : dr. Suarca.,Sp.A

Jabatan : Dokter Spesialis Anak

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Spesialis Anak
dengan rincian sebagaimana terlampir.

Badung,…….2022

Ketua Sub Komite Kredensial

 ………………………………………
….

NIP……………………..

Badung,………….

Nomor : …………….

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Dokter Spesialis

Kepada Yth.

Direktur RSU Bali Jimbaran

Di –

Tempat

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial dari Sub Komite
Kredensial maka :

Nama : dr. Suarca.,Sp.A

Jabatan : Dokter Spesialis Anak

 Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Spesialis Anak
Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medik

………………………………
……………………………………..

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU BALI JIMBARAN

NOMOR : …………………………

TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. Suarca.,Sp.A

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI JIMBARAN

MENIMBANG :

1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang melaksanakan
pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinis atas nama dr. Suarca.,Sp.A sebagai staf medis Rumah sakit
sebagaimana surat nomor : ………….. tanggal ………….. Perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 sampai 3 tersebut
di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

Mengingat :
1. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor
5027);
2. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan Perundang-
undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 82, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
3. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran negara
Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan lembaran negara Republik
Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan undang-
undang nomor 9 tahun 2015 tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor 23
tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2015
nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian intern pemerintah
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor 127, tambahan lembaran negara
Republik Indonesia nomor 4890);
5. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman teknis
pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
6. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 755/Menkes/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 595/Menkes/SK/VII/1990
tentang Standar Pelayanan Medis 9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia
Nomor 983/Menkes/SK/X/1992 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
8. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit

MENETAPKAN :

KESATU :Memberikan penugasan klinis kepada dr. Suarca.,Sp.A sesuai dengan rincian
kewenangan klinis tersebut
 KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Suarca.,Sp.A sebagai dokter
spesialis Anak di Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di badung

Pada tanggal ………………

Direktur RSU Bali Jimbaran

dr. Komang Adi Restudana S.Ked.

M.M

………………………….

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Medik

2. Yang bersangkutan
BAGIAN 1 KEWENANGAN KLINIS (clinical appointment)

Kategori Kewenangan Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan

bidang Anak di Rumah Sakit umum Bali Jimbaran berdasarkan pada pelayanan yang
dibutuhkan pasien

PERMOHONAN DISETUJUI
JENIS PELAYANAN
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Tatalaksana spesialistik pemantauan pertumbuhan dan  
perkembangan anak
2. Tatalaksana spesialistik pemantauan peningkatan kualitas  
hidup anak
3. Tatalaksana spesialistik pemantauan dan penerapan pediatri  
sosial
4. Tatalaksana spesialistik pemantauan nutrisi klinik pediatri  

5. Tatalaksana spesialistik asuhan keterampilan makan bayi  

6. Tatalaksana spesialistik asuhan nurisi pada anak dan remaja  

7. Asuhan tindakan imunisasi  

8. Asuhan diet pada berbagai penyakit  

9. Asuhan medis genetika klinis  

10. Asuhan medis anak sakit gawat  

11. Penerapan farmakologi klinik bidang pediatri  

12. Penerapan radiologi dan pencitraan dibidang pediatri  

13. Tatalaksana spesialistik gawat darurat Susunan saraf pusat  

14. Tatalaksana spesialistik gawat darurat respirasi  

15. Tatalaksana spesialistik gawat darurat kardiovaskular  

16. Tatalaksana spesialistik gawat darurat metabolik-gastro-  

renal-endokrin-alergi
17. Tatalaksana spesialistik gawat darurat infeksi-hematologi  

18. Tatalaksana spesialistik gawat darurat keracunan  

19. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hampir tenggelam  

20. Tatalaksana spesialistik gawat darurat trauma non SSP  

21. Tatalaksana spesialistik gawat darurat luka bakar  

22. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hipotermi dan  
hipertermi
23. Tatalaksana spesialistik asfiksia neonatorum  

24. Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia pada neonatus  

25. Tatalaksana spesialistik prematuritas da IUGR  

26. Tatalaksana spesialistik trauma lahir  

27. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus  

28. Tatalaksana spesialistik trauma lahir  

29. Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery pada neonatus  

30. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus  

31. Tatalaksana spesialistik sepsis neonatorum  

32. Tatalaksana spesialistik anemia pada neonatus  

33. Tatalaksana spesialistik kelainan respirasi pada neonatus  

34. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus  

35. Tatalaksana spesialistik termoregulasi pada neonatus  

36. Tatalaksana spesialistik infeksi TORCH pada neonatus  

37. Tatalaksana spesialistik cacat lahir  

38. Tatalaksanan spesialistik ensefalitis  

39. Tatalaksanan spesialistik meningitis  

40. Tatalaksanan spesialistik abses otak  

41. Tatalaksanan spesialistik ventrikulitis  

42. Tatalaksanan spesialistik empiema subdural  

43. Tatalaksanan spesialistik tetanus  

44. Tatalaksanan spesialistik poliomielitis  

45. Tatalaksanan spesialistik rabies  

46. Tatalaksanan spesialistik infeksi respiratorik akut  

47. Tatalaksanan spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus  

48. Tatalaksanan spesialistik difteri  

49. Tatalaksanan spesialistik bronkhitis kronis  

50. Tatalaksanan spesialistik rinosinobronkhitis  

51. Tatalaksanan spesialistik bronkiolitis  

52. Tatalaksanan spesialistik pneumonia  

53. Tatalaksanan spesialistik pneumonia atipik  

54. Tatalaksanan spesialistik efusi pleura  

55. Tatalaksanan spesialistik empiema  

56. Tatalaksanan spesialistik influenza  

57. Tatalaksanan spesialistik avian influenza  

58. Tatalaksanan spesialistik parotitis epidemika  

59. Tatalaksanan spesialistik pertusis  

60. Tatalaksanan spesialistik infeksi respiratorik kronik non TB  

61. Tatalaksanan spesialistik TB Paru  

62. Tatalaksanan spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus  

63. Tatalaksanan spesialistik TB ekstraparu  

64. Tatalaksanan spesialistik TB diseminata  

65. Tatalaksanan spesialistik TB perinatal  

66. Tatalaksanan spesialistik tuberkuloma  

67. Tatalaksanan spesialistik mikobakteriosis atipik  

68. Tatalaksanan spesialistik pneumothoraks  

69. Tatalaksanan spesialistik pneumomediastinum  

70. Tatalaksanan spesialistik endokarditis infektif  

71. Tatalaksanan spesialistik miokarditis  

72. Tatalaksanan spesialistik penyakit kawasaki  

73. Tatalaksanan spesialistik kandidiasis  

74. Tatalaksanan spesialistik leptospirosis  

75. Tatalaksanan spesialistik soil helmintiasis  

76. Tatalaksanan spesialistik hepatitis  

77. Tatalaksanan spesialistik amubiasis hati  

78. Tatalaksanan spesialistik kolesistitis akut  

79. Tatalaksanan spesialistik pankreatitis akut  

80. Tatalaksanan spesialistik infeksi saluran kemih  

81. Tatalaksanan spesialistik penyakit menular seksual  

82. Tatalaksanan spesialistik fever of unknown source  

83. Tatalaksanan spesialistik sepsis  

84. Tatalaksanan spesialistik demam neutropenia  

85. Tatalaksanan spesialistik demam tifoid  

86. Tatalaksanan spesialistik infeksi argovirus  

87. Tatalaksanan spesialistik infeksi HIV  

88. Tatalaksanan spesialistik eksantema akut/demam dengan  

ruam
89. Tatalaksanan spesialistik malaria  

90. Tatalaksanan spesialistik antraks  

91. Tatalaksanan spesialistik filariasis  

92. Tatalaksanan spesialistik lepra  

93. Tatalaksanan spesialistik artritis septik  

94. Tatalaksanan spesialistik osteomielitis  

95. Tatalaksanan spesialistik infeksi kulit  

96. Tatalaksanan spesialistik infeksi konjungtiva akut  

97. Tatalaksanan spesialistik infeksi nasokomial  

98. Tatalaksanan spesialistik urtikaria  

99. Tatalaksanan spesialistik alergi  

100. Tatalaksanan spesialistik penyakit defisiensi imun  

101. Tatalaksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis  

102. Tatalaksana spesialistik SLE  

103. Tatalaksana spesialistik purpura henoch schonlein  

104. Tatalaksana spesialistik SSJ  

105. Tatalaksana spesialistik NET  

106. Tatalaksana spesialistik asma  

107. Tatalaksana spesialistik gigitan/sengatan serangga,  

ular, hewan lain
108. Tatalaksana spesialistik demam reumatik  

109. Tatalaksana spesialistik penyakit jantung reumatik  

110. Tatalaksana spesialistik gangguan tiroid  

111. Tatalaksana spesialistik hipotiroid kongenital  

112. Tatalaksana spesialistik hiperplasia adrenal  
kongenital
113. Tatalaksana spesialistik DM  

114. Tatalaksana spesialistik disorder of sexual  

development
115. Tatalaksana spesialistik diare  

116. Tatalaksana spesialistik gangguan motilitas saluran  

cerna
117. Tatalaksana spesialistik kelainan hepatobiliar  

118. Tatalaksana spesialistik anemia  

119. Tatalaksana spesialistik kelainan trombosit  

120. Tatalaksana spesialistik gangguan pembekuan  

121. Tatalaksana spesialistik leukimia  

122. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal  

neonatus
123. Tatalaksana spesialistik tumor padat  

124. Tatalaksana spesialistik penyakit jantung bawaan  

125. Tatalaksana spesialistik hematuria  

126. Tatalaksana spesialistik proteinuria  

127. Tatalaksana spesialistik enuresis  

128. Tatalaksana spesialistik inkontinensia urin  

129. Tatalaksana spesialistik glomerulonefritis  

130. Tatalaksana spesialistik kelainan ginjal akibat  

penyakit sistemik
131. Tatalaksana spesialistik sindrom nefrotik  

132. Tatalaksana spesialistik hipertensi  

133. Tatalaksana spesialistik uropati obstruktif  

134. Tatalaksana spesialistik tubulopati  

135. Tatalaksana spesialistik nefritis intersisialis  

136. Tatalaksana spesialistik floppy infant  

137. Tatalaksana spesialistik gangguan gerak diluar  

kemauan
138. Tatalaksana spesialistik epilepsi pada neonatus, bayi  
dan anak
139. Tatalaksana spesialistik kejang demam  

140. Tatalaksana spesialistik keadaan yang menyerupai  

epilepsi
141. Tatalaksana spesialistik penyakit metabolik dan  
degeneratif
142. Tatalaksana spesialistik neurokutan  

143. Tatalaksana spesialistik penyakit neuromuskular  

144. Tatalaksana spesialistik nyeri kepala  

145. Tatalaksana spesialistik ensefalopati  

146. Tatalaksana spesialistik trauma kepala  

147. Tatalaksana spesialistik penyakit serebrovaskular  

148. Tatalaksana spesialistik gangguan perkembangan  

khusus
149. Tatalaksana spesialistik gangguan otonom  

150. Tatalaksana spesialistik malnutrisi energi protein  

151. Tatalaksana spesialistik failure to thrive  

152. Tatalaksana spesialistik obesitas pada anak dan  

remaja
153. Tatalaksana spesialistik obstructive sleep apnoe  
syndrome
154. Tatalaksana spesialistik kelainan metabolisme  
bawaan
155. Tatalaksana spesialistik kelainan kulit pada anak  

156. Tatalaksana spesialistik kelainan mata pada anak  

 157. Tatalaksana spesialistik kelainan/gangguan psikologis  
- psikiatris

BAGIAN 2 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Tidak Disetujui

Catatan
YA

Tanggal

……………………………..
Catatan

Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialisasi Tanda tangan

1

BAGIAN 3. KOMITE MEDIK/ SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Tidak Disetujui
Catatan
YA

Tanggal

……………………………..
Catatan

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite

Kredensial

……………………………… ………………………………
. …………………………..
………………………………
.