Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan penugasan klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.

Direktur RSU Bali Jimbaran

Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan
penugasan klinis.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Badung, 28 april 2022

Pemohon

……………………
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT PELAKSANA (PK 1)

PERMOHONAN
KEWENANGAN UMUM 1 2 3 4
1. Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian, √
menetapkan diagnosis keperawatan, menetapkan
intervensi dan melaksanakan tindakan keperawatan
serta evaluasi) dengan lingkup keterampilan tehnik
dasar.
2. Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya √
dalam asuhan keperawatan.
3. Melakukan komunikasi terapeutik di dalam asuhan √
keperawatan.
4. Menerapkan caring dalam keperawatan. √
5. Menerapkan prinsip keselamatan klien. √
6. Menerapkan prinsip Pengendalian dan Pencegahan √
Infeksi.
7. Melakukan kerjasama tim dalam asuhan keperawatan. √
8. Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan √
keperawatan.
9. Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien terkait √
dengan kebutuhan dasar.
10. Mengumpulkan data kuantitatif untuk kegiatan √
pembuatan laporan kasus klien.
11. Mengumpulkan data riset sebagai anggota tim √
penelitian.
12. Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa √
membedakan suku, agama, ras dan antar golongan.
13. Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan √
terhadap pasien.
14. Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien √
dan keluarga.
15. Menunjukkan sikap asertif. √
16. Menunjukkan sikap empati. √
17. Menunjukkan sikap etik. √
18. Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar √
dan pedoman keperawatan.
19. Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan √
asuhan keperawatan sesuai kewenangannya.
20. Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien √
 dalam pengelolaan klien.
21. Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai √
antara anggota tim dalam pengelolaan asuhan
keperawatan.
22. Melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah cedera √
pada Klien
23. Melakukan alih baring dan Range Of Motion (ROM) √
24. Melakukan ambulasi √
25. Mengelola terapi oksigen aliran rendah (nasal canule, √
masker sederhana, masker rebreathing, masker non re
breathing)
26. Mengelola terapi nebulizer √
27. Melakukan suction pada pasien tanpa alat bantu nafas. √
28. Menghitung balance cairan √
29. Memasang dan melepas Intra Veneus line chateter √
tanpa penyulit
30. Memasang dan melepas urine chatheter tanpa penyulit √
31. Mengukur tanda-tanda vital √
32. Melakukan perekaman EKG √
33. Melakukan pemeriksaan kesadaran kualitatif dan √
kuantitatif
34. Mengkaji tanda kegawat daruratan (kriteria Bellomo) √
35. Melakukan pemeriksaan gula darah dengan glukosa √
stik
36. Melakukan pengambilan sampel laborat (darah vena, √
urine, feses)
37. Melakukan perawatan luka bersih √
38. Memberikan obat melalui oral, intra vena, intra √
muscular, sub cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
39. Memberikan produk darah √
40. Melakukan bantuan hidup lanjut √
41. Melakukan manajemen nyeri √
42. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur √
43. Memenuhi kebutuhan thermoregulasi √
44. Memenuhi kebutuhan spiritual √
45. Memenuhi kebutuhan personal hygiene √
46. Membantu eliminasi BAB dan BAK √
47. Memberikan nutrisi per oral √
48. Memberikan nutrisi enteral (Oro Gastric Tube √
(OGT), Naso Gastric Tube(NGT))
49. Memasang dan Melepas Oro Gastric Tube (OGT), √
Naso Gastric Tube(NGT)) tanpa penyulit
50. Mengelola pasien dengan restrain √
51. Menyiapkan pemeriksaan urine esbach √
52. Memberikan terapi titrasi √

ETERANGAN

Keterangan Kemampuan klinis :

1. mengenali gambaran klinis sesuai penyakit

2. membuat diagnosis klinis
3. mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan
4. mampu mendiagnosis sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis :

1. memiliki pengetahuan teoritis

2. pernah melihat atau didemonstrasikan
3. menerapkan dibawah supervisi
4. mampu melakukan secara mandiri

Badung, ,,,april 2022

Nomor :

Sifat : Biasa

Lampiran :-

Perihal : Permintaan Kredensial

Yth. Ketua Komite Medik

RSU Bali Jimbaran

Di –

tempat

Sehubungan dengan adanya perawat yang bertugas di RSU Bali Jimbaran maka bersama ini kami
meminta kepada Komite Medik RSU Bali Jimbaran untuk melakukan kredensial terhadap :

Nama : ……………………………….

NIP : ………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.

Direktur RSU Bali Jimbaran

dr. Komang Adhi Restudana S.Ked.M.M

NIP…………………….
 REKOMENDASI

NOMO :………………../RSBJ/

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Nama : ……………………..

Jabatan : Perawat Pelaksana

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai perawat pelaksana
dengan rincian sebagaimana terlampir.

Badung,…….2022

Ketua Sub Komite Kredensial

………………………………………….

NIP……………………..
 Badung,………….

Nomor : …………….

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Dokter Spesialis

Kepada Yth.

Direktur RSU Bali Jimbaran

Di –

Tempat

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial dari Sub Komite
Kredensial maka :

Nama : ……………………..

Jabatan : Perawat Pelaksana

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Perawat Pelaksana.

Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua Komite Keperawatan

………………………………….

………………………………..
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU BALI JIMBARAN

NOMOR : …………………………

TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Ns …………………..S.Kep

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI JIMBARAN

MENIMBANG :

1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang melaksanakan
pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinis atas nama Ns…………S.Kep. sebagai staf Keperawatan Rumah sakit
sebagaimana surat nomor : ………….. tanggal ………….. Perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 sampai 3
tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

Mengingat :

1. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 5027);
2. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan Perundang-
undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 82, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
3. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran negara
Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan lembaran negara Republik
 Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
undang-undang nomor 9 tahun 2015 tentang perubahan kedua atas undang-undang
nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik Indonesia
tahun 2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian intern
pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor 127, tambahan
lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);
5. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman teknis
pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
6. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 755/Menkes/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 595/Menkes/SK/VII/1990
tentang Standar Pelayanan Medis 9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia
Nomor 983/Menkes/SK/X/1992 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
8. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit

MENETAPKAN :

KESATU :Memberikan penugasan klinis kepada dr. Yudha S.Ked sesuai dengan rincian
kewenangan klinis tersebut

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Yudha S.Ked sebagai dokter
Umum di Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di badung
 Pada tanggal ………………

Direktur RSU Bali Jimbaran

dr. Komang Adi Restudana S.Ked.

M.M

………………………….

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Keperawatan

2. Yang bersangkutan
 BAGIAN 1 KEWENANGAN KLINIS (clinical appointment)

Kategori Kewenangan Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan

bidang Keperawatan di Rumah Sakit umum Bali Jimbaran berdasarkan pada pelayanan yang
dibutuhkan pasien

PERMOHONAN DISETUJUI
KEWENANGAN UMUM 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian, √ √
menetapkan diagnosis keperawatan, menetapkan
intervensi dan melaksanakan tindakan keperawatan
serta evaluasi) dengan lingkup keterampilan tehnik
dasar.
2. Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya √ √
dalam asuhan keperawatan.
3. Melakukan komunikasi terapeutik di dalam asuhan √ √
keperawatan.
4. Menerapkan caring dalam keperawatan. √ √
5. Menerapkan prinsip keselamatan klien. √ √
6. Menerapkan prinsip Pengendalian dan Pencegahan √ √
Infeksi.
7. Melakukan kerjasama tim dalam asuhan keperawatan. √ √
8. Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan √ √
keperawatan.
9. Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien terkait √ √
dengan kebutuhan dasar.
10. Mengumpulkan data kuantitatif untuk kegiatan √ √
pembuatan laporan kasus klien.
11. Mengumpulkan data riset sebagai anggota tim √ √
penelitian.
12. Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa √ √
membedakan suku, agama, ras dan antar golongan.
13. Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan √ √
terhadap pasien.
14. Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien √ √
dan keluarga.
15. Menunjukkan sikap asertif. √ √
16. Menunjukkan sikap empati. √ √
17. Menunjukkan sikap etik. √ √
18. Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar √ √
dan pedoman keperawatan.
19. Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan √ √
asuhan keperawatan sesuai kewenangannya.
20. Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien √ √
dalam pengelolaan klien.
21. Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai √ √
antara anggota tim dalam pengelolaan asuhan
keperawatan.
22. Melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah cedera √ √
pada Klien
23. Melakukan alih baring dan Range Of Motion (ROM) √ √
24. Melakukan ambulasi √ √
25. Mengelola terapi oksigen aliran rendah (nasal canule, √ √
masker sederhana, masker rebreathing, masker non re
breathing)
26. Mengelola terapi nebulizer √ √
27. Melakukan suction pada pasien tanpa alat bantu nafas. √ √
28. Menghitung balance cairan √ √
29. Memasang dan melepas Intra Veneus line chateter √ √
tanpa penyulit
30. Memasang dan melepas urine chatheter tanpa penyulit √ √
31. Mengukur tanda-tanda vital √ √
32. Melakukan perekaman EKG √ √
33. Melakukan pemeriksaan kesadaran kualitatif dan √ √
kuantitatif
34. Mengkaji tanda kegawat daruratan (kriteria Bellomo) √ √
35. Melakukan pemeriksaan gula darah dengan glukosa √ √
stik
36. Melakukan pengambilan sampel laborat (darah vena, √ √
urine, feses)
37. Melakukan perawatan luka bersih √ √
38. Memberikan obat melalui oral, intra vena, intra √ √
muscular, sub cutan, intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
39. Memberikan produk darah √ √
40. Melakukan bantuan hidup lanjut √ √
41. Melakukan manajemen nyeri √ √
42. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur √ √
43. Memenuhi kebutuhan thermoregulasi √ √
44. Memenuhi kebutuhan spiritual √ √
45. Memenuhi kebutuhan personal hygiene √ √
46. Membantu eliminasi BAB dan BAK √ √
47. Memberikan nutrisi per oral √ √
48. Memberikan nutrisi enteral (Oro Gastric Tube √ √
(OGT), Naso Gastric Tube(NGT))
49. Memasang dan Melepas Oro Gastric Tube (OGT), √ √
Naso Gastric Tube(NGT)) tanpa penyulit
50. Mengelola pasien dengan restrain √ √
51. Menyiapkan pemeriksaan urine esbach √ √
52. Memberikan terapi titrasi √ √

BAGIAN 2 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Tidak Disetujui

Catatan
YA

Tanggal
 ……………………………..
Catatan

Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialisasi Tanda

tangan
1

BAGIAN 3. KOMITE MEDIK/ SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Tidak Disetujui

Catatan
YA

Tanggal

……………………………..
Catatan

Ketua Komite Ketua Sub Komite

Keperawatan Kredensial

………………………………
………………………………. …………………………..
……………………………….