SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HAWARI ESSA

Nomor : …./SKEP/RSHE-DIR/III/2022
Tentang
KEBIJAKAN PENGKAJIAN ULANG PASIEN
RUMAH SAKIT HAWARI ESSA

Menimbang a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan dan pengobatan kepada pasien perlu
dilakukan pengkajian ulang.
b. Bahwa agar pengkajian ulang pasien dapat terlaksana dengan baik,perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Hawari Essasebagai landasan bagi
penyelenggaraan pengkajian ulang pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b
perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Hawari Essa.

Mengingat 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

2. Undang – Undang Republik Indonesia NO.44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
3. Undang – Undang Republik Indonesia No.29 tahun 2009 tentang praktik
kedokteran
4. Peraturan Pemerintah Nomor 269/Menkes/Per/2008 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama :Menetapkan dan memberlakukan Keputusan Direktur RS Hawari Essa tentang
kebijakan Pengkajian Ulang Pasien di RS.Hawari Essa.

Kedua : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Kab. Tegal

Pada tanggal : 21 Maret 2022
Direktur,
dr. Shella Vina Putri
NIP 20.02.00
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Essa,atas segala rahmat yang telah dikaruniakan
kepada penyusun sehingga dapat menyelesaikan Panduan Pengkajian Ulang Rumah Sakit Hawari
Essa.

Panduan ini merupakan acuan bagi semua pihak terlibat dalam pemberian pelayanan
kepada pasien agar bisa melakukan pengkajian sesuai dengan kebutuhan pasien dan diharapkan
dengan adanya panduan ini diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan di Rumah sakit
Hawari Essa .

Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam dalamnya atas bantuan
semua pihak dalam menyelesaikan panduan pengkajian Ulang.

Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan – kekurangan dalam buki ini.
Kekurangan ini secara berkesinambungan akan terus diperbaiki sesuai dengan tuntunan dalam
pengembangan rumah sakit.

Tegal,……..-……-2022

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………….

DAFTAR ISI……………………………………………………………………….

I.DEFINISI………………………………………………………………………..

II.RUANG LINGKUP…………………………………………………………..

III.TATA LAKSANA……………………………………………………………..

IV.DOKUMENTASI………………………………………………………………….
 BAB 1

Pengkajian pasien adalah suatu proses pengkajian dan pengumpulan informasi tenteng pasien
yang membutuhkan pelayanan rumah sakit,guna mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien serta
pengambilan keputusan pengobatan yang akan dilakukan.(Standart Akreditasi Rumah Sakit 2012)

Tujuan Pengkajian Pasien :

1. Untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh tentang pasien yang membutuhkan

pelayanan kesehatan
2. Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna pengambilan keputusan untuk
pelayanan pasien
3. Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada pasien sesuai dengan kebutuhannya.

Pengkajian Pasien terdiri dari :

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,psikologis,social dan riwayat kesehatan

pasien
2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostic ( Radiologi )
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi

Pengkajian Ulang Pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam interval tertentu terhadap
pasien untuk mengkaji respon terhadap pengobatan berdasrkan pengkajian awal pasien tersebut
yang dilakukan oleh staf yang kompeten di rumah sakit.( Standart Akreditasi Rumah Sakit,2012 )

Tujuan Pengkajian Ulang Pasien adalah untuk memahami apakah pelayanan sudah tepat dan
efektif,serta menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan
lanjutan atau untuk rencana pemulangan pasien dari rumah sakit.( Standart Akreditasi Rumah
Sakit,2012 ).

Proses pengkajian ulang ini dilakukan berdasarkan hasil pengkajian awalyang dilakukan pada
seluruh pasien di instalasi rawat jalan,instalasi rawat inap,dan instalasi gawat darurat.Pengkajian
ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan efektif.pasien dilakukan pengkajian ulang selama proses pelayanan pada
interval tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur.Hasil
pengkajian ulang semua staf yang memberi pelayanan.

Pengkajian Ulang juga dilakukan untuk semua temuan dari semua pengkajian di luar rumah sakit
( misalnya pasien rujukan dari praktek dokter obgyn ) harus dinilai ulang (dilkukan pengkajian ulang )
dan diverifikasi pada saat pasien rawat inap.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Pengkajian ulang dilakukan oleh professional pemberi asuhan yang meliputi :

a.Pengkajian Medis

b.Pengkajian Keperawatan

c.Pengkajian Gizi

Pengkajian ulang pasien juga harus memperhatikan beberapa hal ini yaitu :

 Pengkajian yang dilkukan sebelum pasien masuk rawat inap,atau sebelum tindakan pada
rawat jalan di rumah sakit,tidak boleh lebih dari 30 hari
 Apabila pengkajian telah dilakukan lebih dari 30 hari,maka riwayat medis harus diperbaharui
dan pemeriksaaan fisik diulang ( dilakukan pengkajian ulang )
 Semua pasien dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan respon pasien terhadap
pengobatan danuntuk merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan.

Semua pasien dilakukan pengkajian ulang yaitu :

a.dalam interval sesuai kondisi pasien

b.Bila terjadi perubahan kondisi yang signifikan

c.Bila terjadi perubahan rencana asuhan sesuai perubahan kebutuhan individual.

 BAB III

TATA LAKSANA

A.Pengkajian Medis

Pengkajian Ulang Medis yaitu berdasarkan anamnesis yang berisi pokok pikiran,dan dilakukan setiap
24 jam sekali oleh tenaga medis meliputi :

1.Riwayat Penyakit Sekarang ( RPS ) : keluhan utama atau keluhan saat dilakukan pengkajian ulang
missal :demam,sesak nafas,nyeri kemudian dilakukan pengambilan informasi secara sistematis
dengan menggunakan 7 butir mutiara anamnesis,yaitu :
 Lokasi ( dimana ?,menyebar atau tidak ?)
 Onset / awitan dan kronologis ( kapan terjadinya? Berapa lama ? )
 Kuantitas keluhan ( ringan atau berat,seberapa sering terjadi )
 Kualitas keluhan ( rasa seperti apa )
 Faktor – factor yang mempengaruhi keluhan
 Analisis sistem yang menyertai keluhan yang sama

2.Riwayat Penyakit Dahulu ( RPD ) : Apakah pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya,kapan
dan sudah berapa kali dan telah diberikan obat apa aja, serta mencari penyakit yang relevan dengan
keadaan sekarang dan penyakit kronik ( hipertensi,diabetes ,perawatan lama,rawat
inap,imunisasi,riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi ( untuk wanita ),riwayat alergi.

3.Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK) : Untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak
keluarga ( diabetes,hipertensi,tumor,dll ) atau riwayat penyakit menular.

4.Riwayat Sosial dan Ekonomi : Untuk mengetahui status social

pasien,pendidikan,pekerjaan,pernikahan,kebiasaan yang sering dilakukan ( pola tidur,minum
alcohol,atau merokok,obat – obatan,aktivitas seksual,sumber keuangan,asuransi kesehatan,dan
kepercayaan).

Setelah melakukan anamnesis,dokter jaga atau DPJP juga perlu melakukan pemeriksaan
tanda vital yang terdiri dari tekanan darah,nadi,respirasi,dan suhu.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik menyeluruh terhadap pasien yang meliputi
4 tehnik yang dilakukan dalam pemeriksaan Fisik :

1. Inspeksi : pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan,meliputi :ukuran
tubuh,warna,bentuk,posisi,simetris,dan perlu dibandingkan dengan bagian tubuh
satu dengan yang lain.
 2. Palpasi : suatu tehnik yang menggunakan indera peraba,tangan dan jari – jari adalah
instrument yang sensitive digunakan untuk mengumpulkan data, cotoh :
temperature,turgor,bentuk,kelembaban,ukuran.
3. Perkusi :Pemeriksaan dengan cara mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk
membandingkan dengan bagian tubuh lainnya dengan tujuan untuk menghasilkan
suara,untuk mengidentifikasi lokasi,ukuran,bentuk dan konsistensi jaringan.
4. Auskultasi :Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cxara mendengarkan suara yang
dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.

Pemeriksaan fisik dilakukan berurutan Head to Toe,yaitu :

1. Keadaan rambut dan Kepala : rambut hitam,coklat,pirang,mudah rontok,kulit kepala kotor

2. Palpebra : edema,memar atau cekung pada pasien kekurangan cairan
3. Sklera dan konjungtiva : ikterik,anemis
4. Tekanan intraokular : meningkat pada pasien glukoma
5. Hidung Simetris,pembesaran konka,epistaksis,sekret hidung,pernapasan cuping hidung,
6. Mulut : higienitas rongga mulut,radang mukosa mulut,gigi dan geligi adanya karies,sisa
makanan,perdarahan,abses,gigi tanggal,lidah kotor,tonsil terdapat pembesaran
tonsil,hiperemia.Faring : kemerahan,secret
7. Kelenjar getah bening : pembesaran
8. Kelenjar tiroid : pembesaran
9. Dada dan punggung :
 Inspeksi : simetris,bentuk/postur,gerakan nafas dada,warna kulit,lesi,edema,pembengkakan
 Palpasi : simetris,pergerakan dada,masa atau lesi,nyeri
 Perkusi : suara paru
 Auskultasi : suara nafas,trachea,bronkus,paru dengan menggunakan stetoskop

10.Abdomen

 Inspeksi : abdomen membuncit atau datar,tepi perut menonjol atau tidak,umbilical

menonjol atau tidak,ada masa atau tidak
 Auskultasi : suara peristaltik usus
 Palpasi : palpasi dilakukan diseluruh dinding perut,dengan ketentuan bagian yang nyeri
dilakukan paling terakhir.Adanya massa atau tumor,turgor kulit

11.Anus : adanya hemoroid eksterna,fisurs,fistula,tanda keganasan

Pelaksanaan pengkajian ulang oleh dokter dilakukan minimal 1 kali setiap hari termasuk akhir
minggu dan selama fase akut dari perawatan dan pengobatan.

Pengkajian yang dilakukan oleh DPJP atau dokter lain dengan kompetensi sama yang telah
dilimpahi kewenangan oleh DPJP.
 B.Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan
kepada pasien secara terus menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam menentukan
masalah keperawatan yang dialami oleh pasien.Proses keperawatan yang efektif akan
menghasilkan keputusan tentang asuhan keperawatan yang harus segera dilakukan dan
kebutuhan pasien berkelanjutan .

Tujuan dari pengkajian keperawatan pasien adalah :

1. Mengidentifikasi masalah dan memprioritakan masalah

2. Memilih dan membuat intervensi keperawatan
3. Mengukur dampak asuhan keperawatan yang telah diberikan
4. Mengevaluasi kriteria dan tujuan yang sudah direncanakan

Pengkajian ulang keperawatan adalah Pengkajian ulang yang dilakukan selama proses
keperawatan dalam interval waktu tertentu sesuai dengan kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Pengkajian ulang Keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk
proses keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses yang meliputi beberapa tahap :

1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan ( Intervensi )
4. Pelaksanaan ( Implementasi )
5. Evaluasi

Standar ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan sesuai dengan SK Dirjen Pelayanan
Medik tahun 1993 terdiri dari :

1.Standar 1 : Pengkajian keperawatan

 Identitas pasien, meliputi : nama,tanggal lahir,tempat tinggal,agama,pekerjaan,

 Masalah Kesehatan Sekarang : kapan timbulnya,gejala terus menerus atau hilang
timbulkuantitas,kualitas keluhan
 Riwayat Kesehatan Dahulu :pengalaman perawatan sebelumnya,riwayat alergi,riwayat
operasi
 Riwayat Penyakit Keluarga : untuk menentukan pasien ini memiliki penyakit resiko genetika
 Riwayat psikososial : sistem pendukung pasien
 Kesehatan spiritual : tinjau tentang keyakinan pasien
 Pengkajian fisik : keadaan umum pasien
 Pengkajian data laboratorium dan diagnostik : berdasarkan penyakit pasien

2.Standar II : diagnosis keperawatan : dirumuskan berdasarkan data status kesehatan

pasien,dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.
3.Standar III : Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnose keperawatan,komponennya
meliputi :

1. Prioritas masalah dengan kriteria : masalah – masalah yang mengancam kehidupan menjadi
prioritas utama
2. Tujuan asuhan keperawatan,dengan kriteria : spesifik,bisa diukur,bisa dicapai,realistic,ada
batas waktu
3. Rencana tindakan : disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatn melibatkan keluarga /
pasien

4.Standart IV :Intervensi Keperawatan yaitu pelaksanaan rencana tindakan agar kebutuhan pasien
terpenuhi secara maksimal dengan kriteria :

1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan

2. Menyangkut keadaan bio,psiko,sosial,spiritual pasien
3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien / keluarga
4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
5. Menggunakan sumber daya yang ada
6. Menerapkan prinsip aseotik dan antiseptic
7. Menerapkan prinsip aman,nyaman,ekonomis,privasi dan menggunakan keselamatan pasien
8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien
9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien
10. Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan
11. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
12. Melaksanakan tindakan keperawatanberpedoman pada prosedur teknis yang telah
ditentukan

Intervensi keperawatan berorientasi pada komponen keperawatan dasar meliputi :

1. Memenuhi kebutuhan oksigen

2. Memenuhi kebutuhan utrisi,keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Memenuhi kebutuhan eliminasi
4. Memenuhi kebutuhan keamanan
5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan
6. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani
7. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
8. Memenuhi kebutuhan spiritual
9. Memenuhi kebutuhan emosional
10. Memenuhi kebutuhan komunikasi
11. Memenuhi kebutuhan reaksi fisiologis
12. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan
13. Memenuhi kebutuhan penyuluhan : pengetahuan tentang penyakit
14. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi
5.Standart V :evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik,sistem matis,dan berencana

6.Standart VI : catatan asuhan keperawatan :dilakukan selama pasien dirawat inap dan rawat
jalan,dapat digunakan sebagai bahan informasi,komunikasi,dan laporan,dilakukan segera setelah
tindakan dilaksanakan.

Pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat dilakukan minimal 1 kali setiap shif.

C.Pengkajian Gizi

Pengkajian ulang gizi adalah proses pengkajian ulang pasien yang berisiko kurang gizi,sudah
mulai kurang gizi dean atau kondisi khusus dengan penyakit tertentu.

Pengkajian ulang gizi dikelompokkan ke dalam 5 kategori yaitu :

A. Anamnesis riwayat gizi

Anamnesis ulang gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk komposisi,pola makan,diet
saat ini dan data lain yang terkait.Gambaran asupan makanan dapat digali melalui :

a.Anamnesis kualitatif : dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan makan/ pola makan
sehari

b.Anamnesis kuantitatif :dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan zat gizi sehari melalui
“recall”makanan 24 jam dengan alat bantu “food model “

kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan penukar atau daftar
makanan penukar atau daftar komposisi zat gizi makanan.Riwayat gizi kuantitatif diterjemahkan ke
dalam jumlah bahan makanan dan komposisi zat gizi.

2.Data Biokimia tes

Data biokimia tes meliputi :

a.Hasil pemeriksaan laboratorium

b.Pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi

c.Status metabolic

d.Gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi

pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi harus selaras dengan data
pengkajian gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap.

3.Medis dan prosedur ( termasuk data laboratorium )

 4.Pengukuran antropometri

Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu.antopometri dapat dilakukan dengan

berbagai cara :

a.pengukuran tinggi badan

b.pengukuran berat badan

c.tinggi lutut

d.lingkar lengan atad

e.rentang lengan

f.tebal lipatan kulit

g.lingkar kepala

h.lingkar dada

i.lingkar pinggang

j.lingkar pinggul

k.indeks massa tubuh

yang paling mudah dilakukan adalah pengukuran berat badan pada pasien rawat inap,sebaliknya
dicatat saat pasien masuk rawat inap dan dilakukan pengukuran berat badan secara periodik selama
pasien dirawat minimal setiap 7 hari.

5.Pemeriksaan fisik klinis

Dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan ganngguan gizi atau
dapat menimbulkan masalah gizi.Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan kombinasi dari tanda
tanda vital dan antopometri yang dapat dikumpulkan dari catatan medik pasien serta
wawancara.

6.Riwayat personal

Data riwayat personal meliputi 4 cara yaitu :

a.Riwayat obat – obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi

b.Sosial budaya : status sosial ekonomi

c.Riwayat penyakit : keluhan utama yang terkait masalah gizi

d.Data umum pasien : umur,pekerjaan,dan tingkat pendidikan.

 BAB IV

DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan ulang pasien dalam rekam medik merupakan langkah kritikal
dan penting dalam proses asuhan pasien.Secara umum kegunaan rekam medis menurut DEPKES
RI,yaitu :

1.Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnnya yang ikut ambil bagian
dalam pelayanan pengobatan dan perawatan terhadap pasien.

2.Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan

3.Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,perkembangan penyakit,dan pengobatan

selama dirumah sakit

4.Sebagai bahan yang berguna untuk analisis,penelitian,dn evluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien.

5.Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum

Pengkjian ulang seluruh asuhan keperawatan harus didokumentasikan didalam rekam medis
pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan metode SOAP.Cara penulisan
data dikenal denan SOAP.Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian :

a. Subjective ( Data subjektif )

Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang.Seringkali perkataan

pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.

b. Objective ( Data objectif)

Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang.

c. Assessment ( Pengkajian )

Berisiskan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut diatas dan

hubungannya dengan kasus.Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi
pemikiran dokter terhadap data subjektif dan objektif.

d. Plan ( Rencana )

Berisiskan rencana selanjutnya baik diagnostik ,pengobatan maupun penyuluhan.

