PROSEDUR

PENGKODEAN DIAGNOSA PENYAKIT

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

440/010/MKI/RSUD 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan:
STANDAR 1 Oktober 2013 Direktur RSUD Kab. Buleleng,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Gede Wiartana, M.Kes

Nip. 19620204 198711 1 002
Pengertian Suatu kegiatan dari urusan pengelolaan berkas rekam medis yang
fungsinya untuk melaksanakan pengklasifikasian penyakit di RSUD
Kabupaten Buleleng.
Tujuan  Untuk memberikan kode diagnosa penyakit dengan benar sesuai
buku International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems Tenth Revision (ICD-10).
 Sebagai bahan untuk pembuatan laporan morbiditas dan
mortalitas yang benar dan up to date yang membutuhkan
pengklasifikasian yang tepat sesuai dengan diagnose akhir yang
ditetapkan dokter.
Kebijakan 1. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis/Medical Record;
2. SK Dirjen Yanmed No. HK.00.051.4.00744.
Prosedur 1. Menerima berkas rekam medis yang telah melalui proses
aseembling.
2. Memberikan kode penyakit dan penyebab berdasarkan buku
pedoman ICD – 10 dengan langkah sebagai berikut :
a Tentukan lead term atau kata kunci berdasarkan diagnosa dokter
yaitu diagnosa akhir pada lembar resume medis.
b Mencari lead term atau kata kunci. Untuk penyakit dan cedera
biasanya dalam bentuk kata benda (noun) kondisi patologis.
Tetapi bila diekspresikan sebagai kata sifat (adjectives) atau
eponym dimasukkan dalam indeks sebagai lead term. Langkah
pencarian lead term pada buku ICD- 10 volume 3 :
1) Jika diagnosa penyakit yang ditulis mengenai penyakit atau
luka alami (diseases and nature of injury) maka pencarian
dilakukan pada section I: Aphabetical index to diseases and
natural injury.
Contoh : Abscess-continued
-diaphragm, diaphragmatic K65.0
 PROSEDUR
KODING DIAGNOSA PENYAKIT

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

440/010/MKI/RSUD 01 2/2

Prosedur 2) Jika diagnosa penyakit yang ditulis disebabkan oleh trauma

atau penyebab luar lain maka kode penyebab dicari pada
section II: External causes of injury
Contoh : Cut, cutting-continued
-legal
-execution Y35.5
-intervention Y35.4
3) Jika diagnosa penyakit yang ditulis disebabkan oleh pengaruh
obat-obatan atau bahan kimia maka kode obat-obatan dicari
pada section III: Tables of drugs and chemicals
c Baca setiap istilah dalam tanda kurung ( ) sesudah lead term
(modifier ini tidak mempengaruhi nomor kode). Setiap istilah yang
teletak indentasi dibawah lead term (modifier ini mempengaruhi
nomor kode, sampai seluruh kata diekspresikan dalam diagnosa
yang dicatat.
d Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang (“see” dan “see also”)
yang ditemukan di indeks.
e Rujuk ke daftar tabular untuk verifikasi kecocokan nomor kode
yang dipilih. Dengan catatan bahwa kode 3 karakter pada indeks
dengan dash pada posisi ke-4 menunjukkan bahwa aa karakter ke-
4 yang dapat ditemukan pada buku jilid 1. Sub divisi dapat
digunakan dalam suplemen posisi karakter tidak di indeks dan bila
digunakan harus dicari di buku jilid 1.
f Mencocokkan kode yang telah ditemukan pada buku ICD-10
volume 1 dengan memperhatikan petunjuk includes dan excludes
yang tertera pada ICD-10.
Contoh : B83.3 Internal hirudiniasis
Excludes: external hirudiniasis B88.3
g Menulis kode yang telah ditemukan sesuai dengan kode yang telah
didapatkan sesuai dengan buku ICD-10 volume 1.
h Setelah memberikan kode tindakan selanjutnya berkas rekam
medis diserahkan ke unit indeks.
Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Sub Bag Rekam Medis.